순환기내과

정의

심혈관 질환의 발생은 식생활의 서구화와 경제 성장에 따라 그 발병률이 지속적으로 증가하고 있으며, 정기적인 건강 검진이 늘어남에 따라 증상이 없는 단계에서 조기에 발견되는 경우도 증가하고 있다. 이러한 사회적인 변화에 발맞추어 대학병원들에 심혈관 센터 설립이 증가하고 있다. 순환기내과는 심장 및 혈관에 관계된 질환 모두를 아울러 진료하는 특성화된 내과의 한 분과이다.

심근경색, 심실성 부정맥 등의 질환에 대한 일차적 진료과이며, 심장이식 환자의 수술 후 관리를 포함하여 심장과 주요 혈관과 관련된 질환(관상동맥 질환, 동맥경화, 고혈압, 심부전, 심근증, 심낭염, 감염성 심내막염, 판막 질환, 부정맥, 폐동맥 고혈압, 고지혈증, 성인 선천성 심질환, 혈관 질환) 전반에 대해 다루고 있다. 좌측 흉통의 증세로 응급실을 찾아 급성 심근경색이 진단된 경우 3차 병원급 이상의 대부분의 병원에서는 순환기내과 의사로 구성된 응급팀이 가동되어 관상동맥 조영술 및 성형술이 진행된다. 호흡 곤란이나 가슴 두근거림(심계항진)의 원인을 찾기 위한 신체 검진 및 여러 검사 등도 순환기내과 외래에서 시행된다.

여러 심혈관 질환과 관련된 증상의 원인이 발견될 경우, 약물 치료, 식생활의 변화, 운동 요법 및 중재 시술을 직접 시행하여 질환을 치료하는 과가 순환기 내과이다.

진료질병

동맥경화증, 협심증, 심근경색증, 승모판막 협착증, 부정맥, 동맥폐색 질환, 확장성 심근병증, 심근염, 고지혈증

대표적인 질병은 다음과 같다.
- 관상동맥 질환: 동맥경화증(죽상경화증), 안정형 협심증, 불안정성 협심증, 변이형 협심증, 급성 심근경색증
- 심장판막 질환: 승모판막 협착증, 승모판막 폐쇄 부전, 승모판막 탈출증, 대동맥판막 협착증, 대동맥판막 폐쇄 부전 등
- 부정맥: 심실상성 부정맥, 심실성 부정맥, 심방세동
- 혈관 질환: 동맥경화성 만성 동맥폐색 질환, 폐쇄성 혈전혈관염
- 심근병증: 확장성 심근병증, 제한성 심근병증, 교착성 심낭염, 급성 심근염, 급성 심낭염
- 고혈압, 고지혈증, 심부전, 심내막염, 성인 선천성 심장 질환, 폐동맥 고혈압, 심장이식 후 관리 등

하위진료과

판막질환 클리닉, 흉통 클리닉, 호흡곤란 클리닉, 비후성 심근병증 클리닉, 선천성 심장 질환 클리닉, 부정맥 클리닉, 폐동맥 고혈압 클리닉

주요시술

심전기 생리학 및 전극도자 절제술,심박동기 삽입술, 심도자술, 심혈관 조영술 및 관상동맥 성형술

1) 심전기 생리학 및 전극도자 절제술
방실결절회귀빈맥, 방실회귀빈맥, 심방조동, 심방세동, 심방빈맥, 특발성 심실빈맥, 관상동맥 질환과 동반된 심실빈맥 등의 부정맥에 대한 검사를 통하여, 이러한 부정맥들의 유발 여부와 증상과의 상관관계를 확인하고, 증상의 원인이 되는 부정맥을 찾는다. 이렇게 규명된 부정맥을 고주파 전류를 사용하여 절제하는 것이 전극도자 절제술이다.

대부분의 빈맥성 부정맥에 대해 전극도자 절제술을 시행하지 않을 경우, 두근거림이나 어지러움, 실신, 흉통과 같은 증상이 사라지지 않는다. 이러한 증상을 조절하기 위해 약제를 지속적으로 복용하여야 하는데, 약물 치료의 목표는 질병을 완치하는 것이 아니라 증상을 조절하는 데 있다. 그에 비하여 전극도자 절제술과 같은 비약물성 치료는 부정맥의 원인을 완전히 제거해내는 것을 목표로 한다. 일부 빈맥성 부정맥들을 적절히 치료하지 않으면 심장 기능 저하를 초래할 수 있으며, 치명적인 부정맥을 일으켜 환자가 급사할 수도 있기 때문에 심전기 생리학 검사가 필요하다. 전극도자 절제술은 비약물 치료술의 대표적인 방법으로, 심전기 생리학적 검사를 통해 규명된 빈맥성 부정맥을 발생시키는 부분에 고주파 전류를 극도자를 통해 투입하고 절제하여 부정맥을 완치시키는 방법이다.

심전기 생리학 검사는 3~4개의 가느다란 관인 전극도자를, 국소 마취를 한 좌우측 서혜부의 혈관을 통해 심장까지 삽입하여 시행한다. 필요에 따라서는 가슴의 쇄골하부에 전극도자를 추가로 삽입하기도 한다. 일부 환자에서는 심장을 자극하는 약물을 주입하면서 검사하기도 한다. 전극도자는 심장 내부에 위치하게 되며, 이를 통해 부정맥의 원인과 발생 부위를 정확히 진단할 수 있다. 전극도자 절제술은 심전기 생리학 검사에서 발견된 부정맥의 원인을 고주파 에너지로 절제하는 시술이다. 고주파 에너지로 조직의 온도가 상승하면, 약간의 통증이 발생할 수 있으나, 시간 및 에너지 등을 적절히 조절하면서 전극도자 절제를 성공적으로 마치게 된다. 심전기 생리학 검사는 2시간 정도, 전극도자 절제술은 2~4시간 정도 걸린다.

시술에 대한 성공률과 재발률은 부정맥의 종류에 따라 다르다. 일반적으로 발작성 상심실성 빈맥에 대한 전극도자 절제술의 성공률은 90% 이상, 재발률은 4~10%, 심방조동에 대한 성공률은 85~90%, 재발률은 15% 정도이다. 발작성 심방세동에 대한 전극도자 절제술 시술 후 1년 성공률을 80%, 만성 심방세동은 60% 정도로 보고되고 있다. 심전기 생리학 검사 중에는 통증을 거의 느낄 수 없지만, 전극도자 절제술 시에는 약간의 통증이 발생할 수 있다. 검사에 따른 합병증으로 약 3~5%의 환자에서 완전방실 전도차단, 혈심낭, 심근경색, 뇌색전증, 혈전증, 출혈 등이 생길 수 있고, 심하면 사망(0.1%)에 이르기도 한다.

움직이고 있는 심장 속에 전극도자를 넣는 검사이므로, 비정상 전기전도로와 더불어 정상 전기전도로가 절제되어 완전방실 차단을 발생시킬 수 있다. 혈액이 심장 밖의 심낭 안에 차오르는 혈심낭이나, 혈전이 인체 장기 내의 혈관을 막는 색전증, 전극도자가 들어간 혈관 부위의 출혈, 관동맥이 심하게 좁아지거나 막히는 심근경색증이 생길 수 있어, 시술을 마친 다음에도 심혈관계 중환자실에서 일정 시간 집중 모니터링을 거친 후 병실로 이동하게 된다.

2) 심박동기 삽입술
서맥성 부정맥, 특히 방실차단(완전, 2도 모비츠 2형 등)과 동결절 기능 부전은 심박수 저하로 우리 몸의 여러 기관에 충분히 혈액 공급이 되지 않아, 어지러움이나 무력감, 실신 등을 초래할 수 있다. 이러한 부정맥은 심박동기를 삽입하여 증상을 호전시키고, 삶의 질을 개선하며 심정지를 예방한다.

① 영구형 심박동기
국소 마취 하에 가슴 상부를 5cm 정도 절개하여, 몸 안에 심박동기를 장치한다. 또한 가슴의 쇄골 근처 부위를 절개하여 내부 혈관에 전극선을 넣고, 전극선의 끝을 심장 안에 고정한다. 전극선과 연결된 인공 심박동기는 가슴 상부 피부 밑에 주머니를 만들어 거치한다. 시술하는 데 걸리는 시간은 환자에 따라 다르지만, 일반적으로 1~2시간 정도 소요된다.

② 임시형 심박동기
응급으로 심박동수를 안정시켜야 할 경우에는 영구형 심박조율기를 시술하기 전에 임시형 심박동기를 시술한다. 심박발생기가 몸 밖에 있으며, 전극선을 가슴이나 목 또는 허벅지 부위의 정맥을 통해서 심장 안으로 삽입한다.

늘 움직이고 있는 심장에 인공적인 장치를 삽입하는 시술이므로 위험성이 있을 수 있다. 시술 부위에 통증이나 어느 정도의 출혈이 있을 수 있고, 약 2%에서는 시술 후 기흉, 혈흉, 심방 및 심실의 천공, 이로 인한 심낭압진, 전극의 위치 변경으로 인한 심박동 실패, 삽입부 감염, 혈종, 박동기 주머니의 손상 및 피부미란 등이 생길 수 있다. 또한 전극이 삽입되는 정맥에 혈전증이 생길 수 있고, 인공 심박동기에 의한 빈맥이나, 심박동기와 관련된 전신 쇠약, 두통, 운동불내성, 심계항진 등과 같은 인공 심박동기 증후군이 생길 수 있어 추후 관찰이 필요하다.

시술 후 가장 주의할 점은 시술 부위에 염증이 생기지 않도록 하는 것이다. 이를 위해 시술 후 2일간 항생제를 주사하여 수술 부위가 감염되는 것을 막고, 실밥을 뽑기 전까지 소독을 하여 시술 부위가 오염되지 않도록 하고, 염증이 없는지 확인해야 한다. 수술 부위가 안정되도록 48시간 동안 수술 부위 쪽 팔을 가급적 사용하지 않는 것이 좋고, 지혈을 위해 모래 주머니를 얹은 경우에는 침상 안정을 해야 한다. 수술 후 정기적으로 외래를 다니면서 인공 심박동기 기능을 확인한다. 인공 심박동기의 전지 수명은 약 7~8년이므로 시술 후 정기적으로 심박동기의 기능과 전지의 수명을 확인할 필요가 있다. 전지의 수명이 다 되면 다시 심박동기를 교환하여야 한다는 것을 인지하고 있어야 한다.

3) 심도자술
심장판막질환, 선천성 심장질환 등을 진단하고, 그 중증도에 관한 정보를 얻을 수 있다. 이러한 정보는 환자를 치료하고 수술을 시행하는 데 중요한 자료로 이용된다. 국소 마취 하에 손목 또는 다리에 있는 혈관을 통해 무균 처리된 가느다란 도관을 넣고 X선 투시를 이용하여 심장 내 각 구역의 압력과 산소포화도를 측정하는 검사이다. 정맥을 통해서 대정맥, 우심방, 우심실 그리고 폐동맥으로 진행하여 심장 우측을 검사하고, 동맥을 통해서 대동맥과 좌심실로 진행하면서 심장 좌측을 검사한다. 심도자술을 통해 얻어진 심장 내 압력과 산소포화도에 대한 정보는, 환자의 진단과 치료에 매우 중요하며, 다른 검사법으로는 측정할 수 없다. 검사 중에 통증은 거의 없으며, 1% 정도에서 도관을 삽입한 하지 동맥에 일시적인 출혈이나 폐색이 발생할 수 있다.

4) 심혈관 조영술 및 관상동맥 성형술
흉통이나 가슴 답답함을 유발하는 관상동맥 질환을 확인하고, 관상동맥 성형술을 시행하여 질환을 치료한다. 심혈관 조영술(심장과 혈관의 X선 촬영)은 조영제를 심장의 좌심과 우심, 대혈관 또는 관상동맥에 주입한 후, X선 촬영을 하여, 심장이나 혈관의 모양을 정확히 보는 방법이다. 대부분 국소 마취 하에 손목이나 다리의 혈관을 통해서 검사를 진행한다. 간혹 관상동맥 조영술 결과에서 정상 소견을 보이지만, 관동맥 질환이 아니라고 결정 내리기 어려운 상황에서는 정맥으로 혈관수축제(이형 협심증 진단을 위해)를 투여하거나, 때로는 초음파 도관이나 도플러선을 관상동맥 내로 넣어 검사하기도 한다. 이러한 검사들은 관상동맥 질환을 정확히 진단하고 이에 따른 적절한 치료법을 결정할 때, 꼭 필요한 경우에만 시행한다.

관상동맥 중재술(성형술)은 관상동맥에 심한 협착이 발견되고, 담당 의사가 관상동맥 성형술이 필요하다고 판단하는 경우, 심혈관 조영술 후 곧바로 시행한다. 굵은 도관을 통해 가느다란 풍선을 좁아진 혈관 내로 넣은 후, 풍선을 부풀려 좁아진 혈관을 넓히는 풍선 확장술을 시행하며, 이후 스텐트라는 그물망을 넣어 좁아진 혈관을 넓히거나, 혈관 속으로 회전절삭기를 넣어 혈관을 막고 있는 기름덩어리 등의 물질을 제거하는 경우가 대부분이다. 이러한 관상동맥 성형술을 통해 90% 이상에서 흉통이 호전되고 심장 수술을 하지 않게 되거나 수술 시기를 크게 늦출 수 있다.

관상동맥 중재술을 할 때, 혈관을 넓히는 동안 혈전이 발생하는 것을 억제하는 항응고제를 사용하므로, 2~8%에서는 도관 삽입 부위 등에 출혈이 일어날 수 있다. 또한 관상동맥 중재술 시행 중이나 시행 전후에 3~5% 정도의 환자에서 계속적인 흉통이나 혈관 손상이 발생하여 응급수술이 필요할 수 있다. 0.1% 정도에서는 뇌졸중, 심근경색 또는 심장마비와 같은 심각한 부작용이 발생할 수도 있고, 드물게는 사망할 수도 있다. 검사 후 도관 삽입 부위에 출혈이나 감염 등이 발생할 수 있으나, 신속하게 출혈 부위를 압박하거나, 침상 안정을 취하면 출혈 증상은 대부분 호전된다.

주요검사

심전도 검사, 24시간 혈압 모니터링, 홀터 검사, 운동 부하 검사, 심장 초음파 검사, 관상동맥 컴퓨터 단층촬영

1) 심전도
심장에 대한 검사 중에서 가장 기본이 되는 검사로, 검사 결과가 정확하고 비관혈적인(피부를 찌르지 않는) 검사라는 장점이 있어 오래전부터 지금까지 임상에서 가장 많이 사용되고 있다. 심전도 검사는 심박동과 관련된 전기적 변화를 신체 표면에서 측정하여 그림으로 기록하는 것이며, 안정 시에 실시하는데, 임상에서 심장에 발생하는 전기생리학적인 변화 등을 알아내는 데에 매우 중요한 역할을 한다.

2) 24시간 혈압 모니터링
혈압을 측정하는 기계를 부착하고 24시간 동안 일상 생활을 하면서 혈압 변화를 측정하는 방법이다. 일반적으로 낮에는 15분 정도의 간격으로, 밤시간에는 30분 정도의 간격으로 혈압을 측정하여 기록한다. 모든 고혈압 환자를 대상으로 하는 것은 아니며, 병원에만 오면 혈압이 높아지는 백의 고혈압 환자들이나, 일반적인 고혈압 약제의 사용에도 불구하고 혈압 조절이 되지 않아 하루 동안 나타나는 혈압 변동의 추이를 파악할 필요가 있는 환자들에게 유용한 검사법이다.

3) 홀터 검사(24시간 심전도 모니터링)
24시간 혈압 모니터링과 마찬가지로, 24시간 동안 심전도를 측정하는 조그마한 기계를 몸에 부착하고 생활하면서, 24시간 동안 일어나는 심전도의 변화를 기록하는 검사로, 안정 시 측정한 심전도만으로는 진단이 어려운 부정맥을 진단하는 데 도움을 준다. 또한 이형성 협심증과 같이 새벽녘에 일시적으로 통증이 발생하는 경우, 이를 확인하기 위하여 사용되기도 한다. 24시간 혈압 검사와 마찬가지로 24시간 홀터 검사는 2일 동안 병원에 방문해야 한다. 첫날은 기계 부착, 다음날은 기계를 떼어내어 병원에 반납하여야 한다. 기계에 기록된 내용은 담당 의사가 분석하여 검사 결과를 보고한다.

4) 운동 부하 검사
관상동맥 질환의 전형적인 증상은 운동 시에 흉통이 발생하는 것이다. 그러므로 안정 시에 측정하는(안정 시에는 흉통이 발생하지 않으므로) 일반적인 심전도 결과를 가지고 관상동맥 질환을 진단하기는 어렵다. 이러한 점 때문에 운동 부하 검사를 시행하게 되는데, 검사실에서 운동을 하면서 심전도를 관찰하여 관상동맥 질환이 있는지 확인하는 방법이다.

검사를 받는 사람은 런닝머신과 비슷하게 생긴, 바닥에 벨트가 구르는 ‘트레드밀’이라는 경사대에서 걷기부터 시작하여 운동의 강도를 차츰 높여가면서 검사를 진행한다. 운동을 하는 동안뿐만이 아니라 운동 이후에도 지속적으로 심전도 및 혈압과 환자의 증상을 모니터링한다. 검사 후에는 담당 의사가 기록된 심전도와 환자의 증상을 분석하여 관상동맥 질환의 유무를 평가한다. 운동 부하 검사는 이러한 목적 이외에도 환자의 운동 능력을 평가하거나, 운동 시 부정맥이 발생하는 환자들에서 부정맥의 유무를 확인하는 데도 이용된다.

5) 기립경사대 검사
실신이나 실신과 매우 가까운 증상이 있는 환자에서, 이러한 증상이 자율신경계의 과도한 활동성에 의해서 나타난 것인가를 판정하기 위한 검사법이다. 자율신경계의 활동성이 과잉이 되면, 이차적으로 발생하는 미주 신경의 급격한 활성화로 인하여 저혈압, 심박동수 저하, 이로 인한 뇌혈류량의 감소가 생기고, 실신이나 실신과 매우 가까운 증상 또는 경련 같은 증상이 발생할 수 있다.

검사 방법은 ① 식후 2시간 이상이 지난 후, 경사대에 누워서 20분간 안정을 취하고, ② 5분 간격으로 맥박과 혈압을 측정하고 증상을 살핀다. ③ 경사대를 머리가 위로 향하게 올리면서 각도를 약 60도까지 기울이며, 3분 간격으로 맥박과 혈압 및 증상을 기록한다. ④ 맥박이나 혈압이 떨어지고 실신이나 실신에 가까운 증상(전신 무력감, 식은땀, 어지러움 등)이 발생하면 검사를 끝내며, 이러한 증상이 발생하지 않으면 이차로 유발 검사를 시행한다. ⑤ 이차로 시행하는 유발 검사는 심장 박동수를 높이는 약제를 정맥으로 주입하면서, 앞에서와 비슷한 방식으로 검사를 진행한다.

검사를 진행하면서 위험한 상황이 발생할 가능성이 전혀 없는 것이 아니므로, 만일의 긴급사태에 대비하여 응급소생술 장비 등을 구비하고, 만반의 준비를 갖추고 검사를 진행한다. 검사 시에 심계 항진 및 어지러움증, 실신 등과 같은 증상이 발생할 수 있으며, 약 0.02%에서는 쇼크나 사망 등의 치명적인 문제가 발생할 수 있다고 알려져 있다. 검사를 마친 이후에는 특별히 주의할 사항은 없지만, 실신 등 과거에 있었던 증상이 발생할 경우 응급실에 방문해야 한다.

6) 심장 초음파 검사
심장 초음파는 초음파를 이용하여 실제 박동하고 있는 심장의 해부학적인 구조, 기능 및 혈역학적 변화 등을 측정하는 검사 방법으로, 심장을 직접 관찰하는 검사 기법 중 가장 중요한 검사 방법이다. 심장은 심근이라는 근육으로 구성되어 있으며, 다른 장기와 달리 쉬지 않고 움직이는 장기이기 때문에, 일반적인 이미지 기법으로는 검사하기 어려운 장기이다. 일반적인 심장 초음파 검사는 안정 상태에서 측정하는 검사 방법이며, 관상동맥 질환, 판막 질환, 심근병증 등 심장과 관련된 모든 질환을 진단하고 경과를 살피는 데 이용되고 있다.

또한 관상동맥 질환 또는 심장판막 질환이 의심되는 환자들에서는 약물로 심장에 부하를 가한 후, 그에 따른 심근의 운동성 변화를 관찰하고 예측하는 부하심 초음파 검사를 시행하기도 한다. 부하심 초음파는 활동 시에 증상이 나타나는 협심증을 정확하게 진단하기 위해 도부타민 또는 아데노신이라는 약제를 정맥 주사하여, 활동 시의 심장 상태와 비슷한 상황을 만들어 심장 초음파 검사를 시행하는 방법과, 운동을 시행하는 상태에서 심장 초음파를 시행하는 운동 부하 심장 초음파가 있다. 도부타민 부하 심장 초음파는 도부타민이라는 일종의 강심제를 정맥으로 투여하는 동안, 심장 초음파 검사를 시행하여 심장벽 운동에 이상이 있는지 관찰하는 것이다.

관상동맥 질환(협심증 또는 과거 앓은 심근경색증 등)이 존재할 경우, 국소적인 심근 허혈을 인위적으로 유발하여 이를 진단에 이용하는 방법이다. 심장 초음파실 내의 침대에 누워서 도부타민을 비롯하여 필요 시 아트로핀을 정맥을 통하여 주사 받게 되며, 약물을 주사를 하는 동안, 지속적으로 심장 초음파를 통하여 심장 근육의 움직임을 모니터링한다.

검사 시간은 준비시간을 포함하여 약 40~60분 정도이며, 환자가 불편을 느끼거나 모니터링 중인 심전도 및 심장 초음파 검사상에서 이상 소견이 발생하면 검사를 도중에 중지한다. 검사를 끝마친 이후에는 심박수를 감소시키기 위하여 에스모롤이라는 약제를 투여한다. 검사는 숙련된 순환기내과 전문의에 의해 시행되며, 흉통이나 급성 심근경색 발생시 상주 의료진에 의해 즉각적인 조치를 받게 된다. 아데노신 부하 심장 초음파나 실제 운동을 하면서 시행하는 운동 부하 심초음파 검사도 비슷한 방법으로 진행된다.

7) 관상동맥 컴퓨터 단층 촬영술(CT)
최근 컴퓨터 단층촬영(CT)의 기술이 발달하면서, 침습적인 관상동맥 조영술을 하지 않고도 1~2가지 약물을 복용한 이후 조영제를 사용하여 컴퓨터 단층촬영을 시행하면 관상동맥의 협착 여부를 확인할 수 있다. 컴퓨터 단층촬영은 방사선을 사용하는 검사 방법으로 정기 검진상 관상동맥 컴퓨터 단층촬영을 시행하는 것을 권하지는 않으나, 최근에 개발된 컴퓨터 단층촬영 기계를 이용할 경우 방사선 노출이 적어 향후 정기 검진에 더욱 자주 이용될 가능성이 있다. 관상동맥 컴퓨터 단층촬영은 관상동맥에 협착이 없을 경우에 관상동맥협착이 아님을 밝혀낼 수 있는 가능성이 약 95% 정도로 높아서 관상동맥 질환의 배제를 위하여 임상에서 이용이 되고 있다.

이러한 관상동맥 컴퓨터 단층촬영은 해부학적인 협착 존재 유무 판별에는 유용하지만, 심장 기능 및 혈역학적 평가는 불가능하여 다른 심장 검사 기법에 보조적으로 사용하는 것이 권고된다.