의료보험

의의

의료보험제도는 상병이라고 하는 생활상의 사고와 분만 또는 사망으로 인한 일시에 많은 가계지출을 보험을 이용하여 분산시키는 제도로서 국민생활의 안정을 도모하는 의료보장제도의 일환이다.

의료보장제도는 소득보장과 더불어 사회보장의 양대지주를 이루고 있으며, 개인의 건강문제를 부담능력에 관계없이 해결할 수 있도록 하기 위한 사회적 공동대처수단의 하나이다. 한국의 의료보장제도는 사회보험방식의 의료보험과 공적부조방식의 의료보호로 나누어 지는데, 의료보험은 본인이 비용의 일부 또는 전부를 부담하는 데 비해 의료보호는 그 비용을 원칙적으로 국가가 전담한다는 점에서 구별된다.

사회보험방식의 의료보험은 사보험(私保險)과 달리 가입방법에 있어서 임의가 아닌 강제가입을 원칙으로 한다. 보험료는 위험의 정도나 급여수준에 따른 차등부과가 아닌 소득수준에 따른 차등부과를 하며, 보험급여에 있어서는 보험료 수준에 따른 차등급여가 아닌 필요에 따른 균등급여를 하고, 보험료 징수에 있어서는 사적계약에 의한 징수가 아닌 법률에 의한 강제징수를 행한다. 이에 따라 의료보험법에는 "국민의 질병·부상·분만 또는 사망 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장의 증진을 목적으로 한다"라고 의료보험제도의 목적을 명시하고 있다.

역사

의료보험은 1883년 비스마르크 시대의 독일에서 사회보험으로 처음 실시되었다.

이후 오스트리아와 영국을 비롯한 유럽의 나라들, 소련, 일본 등에 파급되었으며, 1930년대의 경제공황 뒤에는 미국·캐나다·라틴아메리카로 확산되었다. 한국 의료보험의 역사는 1963년 12월 16일 의료보험법 제정으로 거슬러 올라간다. 그러나 실질적으로는 제4차 경제개발 5개년계획의 일환으로 1977년 생활보호대상자 등에 대하여 의료보호사업이 실시되면서 500명 이상 사업장 근로자를 대상으로 실시된 것이 의료보험의 효시이다.

대기업 소속 근로자를 대상으로 한 직장의료보험이 한국 의료보험의 시발이 되는 셈이다. 이후 꾸준히 적용대상이 확대되어 1979년 공무원 및 사립학교 교직원과 300명 이상 사업장 근로자까지 의료보험 대상에 포함되었다. 1980년대 이후에는 전국민의료보험 확대실시를 위한 기반이 조성되었는데, 1981년에 강원도 홍천군·전라북도 옥구군, 경상북도 군위군을 대상으로 지역의료보험 1차 시범사업이 실시되었고, 1982년에는 경기도 강화군, 충청북도 보은군, 전라남도 목포시를 대상으로 지역의료보험 2차 시범사업이 실시되었다.

직장의료보험의 적용대상은 꾸준히 확대되어 1982년에는 16명 이상 사업장까지, 그리고 1988년에는 5명 이상 사업장까지 의료보험 당연적용대상에 포함되었다. 1987년에는 한방의료보험이 실시되어 그동안 의료보험급여에서 제외되었던 한방의료 서비스가 제공되게 되었다. 1988년 농어촌지역 의료보험이 실시되었고, 곧이어 1989년 7월에는 도시지역 의료보험이 실시됨으로써 의료보험제도 도입 후 12년 만에 전국민의료보험을 달성하게 되었다.

1989년 10월 약국의료보험이 실시되어 한방에 이어 약국의료 이용도 보험급여에 포함되었다. 1992년 현재 의료보장 적용현황을 살펴보면, 전체인구의 94％가 의료보험의 적용을 받고 있고 나머지 6％는 의료보호의 적용대상이다.

관리운영

한국의 의료보험 적용체계는 이전에는 소득의 형태, 소득파악률, 의료이용률 등이 유사한 집단별로 보험자를 구성하고 각 보험자별 독립채산방식에 의해 자체 운영하는 다보험자체계로 운영되었으나, 2000년 7월1일부터 집단별 보험자가 국민건강보험공단으로 통합되면서 통합의료보험체계로 변경되었다.

1998년10월1일 공무원·사립학교교직원 등 특수직역 근로자를 대상으로 하는 의료보험관리공단과 농어민과 도시자영업자를 대상으로 하는 각 시·군·구별 지역의료보험조합이 통합된 데 이어 2000년 7월1일 5명 이상 사업장의 직장근로자를 대상으로 하는 사업장별, 지역별 직장의료보험조합마저 국민건강보험공단으로 통합됨으로써 단일보험사업자가 의료보험제도를 운영하게 되었다. 통합 이전 각 의료보험조합별 적용인구 현황을 보면 1999년말 현재 공무원 및 사립학교교직원 의료보험 적용인구가 485만 9,436명, 지역의료보험조합 적용인구가 2,346만7,242명, 직장의료보험조합 적용인구가 1,684만 6,575명이었다.

한편 국민건강보험공단 출범과 함께 객관적인 진료비 심사평가업무를 위해 건강보험심사평가원이 설립, 운영되고 있다. 건강보험심사평가원은 종전 의료보험연합회의 심사업무와 관련된 권리와 의무를 포괄 승계했는데, 의료보험연합회가 보험사업자를 회원으로 한 것과 달리 건강보험심사평가원은 보험사업자와 의료계로부터 독립된 전문기구라는 점에서 차이가 있다.

재원조달

의료보험료의 부과는 직장인·공무원·사립학교교직원 등 임금근로자의 경우에는 소득비례정률제가 적용되고 있으며, 농어민과 도시자영자의 경우 대상범위가 포괄적이고 소득의 형태가 다양하며 정확한 소득파악이 어려워 소득비례정율제 대신 소득 및 재산에 따른 등급별정액제를 실시하고 있다.

보험료를 부담함에 있어 직장인의 경우에는 상여금 및 수당까지 포함한 총보수의 2.8%를 근로자와 사용자가 각각 50％씩 부담하고, 공무원 및 사립학교교직원의 경우에는 직급보수비 등을 더한 총보수의 3.4%를 본인과 정부가 각각 50％를 부담(사립학교교직원은 본인 50％, 재단 30％, 정부 20％를 각각 부담)하며, 농어민 등 지역주민에 대하여는 보험료부담을 경감시켜 주기 위해 보험료의 일부와 보험사업운영에 소요되는 관리운영비의 전액을 국고에서 부담하고 있다.

건강보험의 급여

의료보험의 급여

개요

건강보험에 가입한 사람에게 질병, 부상, 출산 등의 사유가 발생했을 경우 보험자가 지급하는 급여. 한국의 건강보험급여는 <국민건강보험법>에 의해 시행되며, 대상은 국내에 거주하는 국민으로 건강보험 가입자이다. 형태상으로 현물급여와 현금급여로 나누고 급여실시의 강제성을 기준으로 법정급여와 부가급여로 나눈다.

대상

건강보험 급여의 대상은 국내에 거주하는 국민으로 <국민건강보험법>에 따른 가입자 또는 피부양자이며 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분된다. 가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻으며(동법 제8조), 사망한 날, 국적을 잃은 날, 국내에 거주하지 않게 된 날, 피부양자나 수급권자가 된 날, 유공자 등의 의료보호대상자가 된 날 등의 다음날에 그 자격을 잃는다(동법 제10조).

요양급여

요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대해 지정된 요양기관에서 지급되는 직접적인 의료 서비스를 말하는데 크게 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호,이송 등으로 분류된다(동법 제41조). 2019년 6월부터는 방문요양급여제도가 시행되어 가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 등 <보건복지부령>으로 정하는 사유에 해당하는 경우에는 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하여 요양급여를 실시한다(동법 제41조의 5).

요양기관은 <의료법>에 따라 개설된 의료기관, <약사법>에 따라 등록된 약국, <약사법> 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터, <지역보건법>에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소, <농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법>에 따라 설치된 보건진료소를 말한다(동법 제42조). 요양급여를 받는 사람은 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부를 본인이 부담한다(본인일부부담금, 동법 제44조).

본인일부부담금은 진료가 발생한 시점에서 해당 개인이 진료비용의 일부를 요양취급기관에 지불하는 것을 의미한다. 이는 피보험자의 병원·의원 이용의 남용을 억제해서 의료보험 재정을 보호하려는 목적이 있다. 진찰은 외과·내과·산부인과 등 모든 진료과에 속하는 진찰과 치과의사·한의사의 진찰도 포함된다. 약제는 의약품을 의미하며, 치료재료의 지급은 진료시 필요한 재료를 의미하는데 모든 치료재료가 보험급여로 인정되지는 않는다. 처치는 환부세척·찜질·주사 등의 의료행위를 의미한다.

현금급여(요양비)

긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우, 그 요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급받을 수 있다(동법 제49조제1항). 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관은 만성신부전증 환자, 산소치료를 필요로 하는 환자, 당뇨병 환자, 신경인성 방광환자, 인공호흡기나 기침유발기 필요환자, 양압기 필요환자 등에게 필요한 약품이나 서비스, 관련 기구를 판매하거나 제공하는 기관으로 공단에 등록된 기관을 말한다(동법 제49조제1항 및 <국민건강보험법 시행규칙> 제23조제2항).

부가급여

임신ㆍ출산 진료비, 장제비, 상병수당 등의 경우 그 사실을 증명하는 확인서를 제출하면 해당 비용을 지급받을 수 있다(동법 제50조). 장애인인 지역가입자에게는 보장구에 대하여 보험급여를 할 수 있으며(동법 제51조 1항), 가입자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다(동법 제52조 1항).

건강보험급여의 제한

한편 의료보험급여는 모든 질병·부상에 무제한적으로 지급되지 않고 의료보험 재정 때문에 일정한 제한이 있다. 이 제한은 보험급여의 제한, 본인일부부담금의 부과, 비급여부문 등을 통해 이루어진다. 보험급여의 제한은 자신의 범죄행위나 고의로 사고를 발생시킨 경우, 공단이나 요양기관의 요양에 대한 지시를 따르지 않은 경우, 보험료를 2개월 이상 납부하지 않은 경우, 업무상 재해로 인해 산업재해보상보험법 등의 규정을 통해 요양급여를 받을 경우 등이다.

비급여부문

비급여부문은 요양급여시 치료목적이 아니거나 일상생활에 지장이 없는 질환(예를 들면 주근깨·여드름 등의 치료), 기타 보험급여의 원리에 어긋나는 진료(예를 들면 성형수술)를 보험급여에서 제외하는 것을 말한다. 또한 식대·보철·특진료 및 상급병실료 차액 등도 보험급여에서 제외되어 있다.

효과

의료보험의 실시는 국민보건과 의료체계의 개선을 가져왔다. 국민의 평균수명은 1990년 현재 71세로 의료보험 도입 13년 만에 평균 6세가량 증가했으며, 영유아사망률과 조기사망률 또한 격감했다. 의료에의 접근성도 현격히 증진되어 국민 1명당 진료일수가 의료보험을 처음 실시한 1977년에는 1.5일에 불과하던 것이 1991년에는 8.2일로 대폭 늘어났다.

1990년 현재 피보험대상자 1명당 평균 7회 의사를 방문하는데 이는 1978년의 1.7회에 비해 3.7배 증가했으며, 입원의 경우에는 100명당 입원일수가 21.7일에서 62.3일로 2.9배 증가했다. 도시-농촌 간의 의료수혜의 격차도 상당히 해소되어 1981년의 의료충족률은 농촌 59.2％, 도시 77.7％였으나 전국민의료보험이 실시된 1989년에는 도시·농촌 모두 89.5％에 이르고 있다. 이에 따라 의료보험 진료비도 대폭 증가하여 1991년에는 그 규모가 3조 1,771억 원에 달하고 있으며 1명당 진료비도 1977년 4,722원에서 1991년에는 7만 8,660원으로 늘어나 의료보험 시행 15년 동안에 1명당 진료비는 16.7배 증가했다. 한편 의료보험은 보건의료에 대한 유효수요를 창출하는 데 기여하기 때문에 보건의료자원을 개발하게 하고 자원을 조직화하며 의료전달체계의 수립을 통하여 의료체계의 발전에 공헌했다. 의료보험 도입 이전의 10년간과 도입 이후의 10년간을 비교하면 인구증가율은 둔화된 데 비하여 의사·의료기관·병상의 증가율은 각각 1.7배, 1.4배, 1.5배로 증가했다. 의료보험의 등장은 보건재원의 조직화에 큰 영향을 미쳐 개인에 의한 직접지불 의료비가 1975년에 전체 국민의료비의 80.7％에 달했으나, 1985년에는 63.1％로 감소되었고 의료보험을 통한 재원의 비중은 2.7％에서 21.9％로 크게 증가되었다. 의료보험 이전의 자유방임적 의료공급체계하에서는 의료기관간의 기능분담이 전혀 이루어지지 않았는데, 전국민의료보험의 도입과 더불어 의료전달체계가 수립되어 전국을 8개의 대진료권으로 나누고 각 진료권이 1·2·3차 의료공급 역량을 갖추게 됨으로써 현재 140개의 중진료권이 설치되어 의료기관간 기능분담을 통한 의료자원의 합리적인 이용을 기하고 있다.

과제

한국의 의료보험제도는 국민의료편익과 보건의료체계의 개선에 큰 공헌을 한 것이 사실이나 아직도 개선할 여지가 많은 제도이다.

향후의 정책과제를 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 의료보험의 보편적 적용에서 제외되어 있거나 별도 제도에 포함되어 있는 계층에 대한 고려가 필요하다. 예를 들면 직업군인 등 특수직역 공무원의 경우에도 일반 의료보험에 포함시키기는 문제가 고려되어야 하며 의료보호 대상자에 대한 차별을 불식시키기 위해 의료보험제도에 편입시키는 방안이 검토되어야 한다. 둘째, 국민의 보건의료 서비스에 대한 접근을 용이하게 하기 위하여 의료자원의 지역간 불균형을 해소해야 한다.

이를 위해서는 중진료권간, 그리고 대진료권 간의 인력·시설·장비 분포의 형평을 도모하여 진료권을 완성시켜 나가야 한다. 구체적으로는 취약진료권 의료기관 설립지원을 위해 금융 및 세제상의 지원대책이 수립되어야 하며 공공의료기관의 설립을 적극적으로 추진할 필요가 있다. 셋째, 보험급여의 내실화를 도모하여 국민의 의료요구를 최대한 충족시켜 나가야 한다.

급여기간의 제한을 철폐하여 만성질환에 대한 지속적인 관리가 가능하도록 해야 하며 의료비 본인부담비율을 감축해 나가면서 재정상태를 감안하여 본인부담금 폐지의 영향이 적은 영유아 및 임산부의 의료이용과 취약계층인 저소득계층 및 노인들부터 우선적으로 본인부담금을 폐지하는 것이 바람직하다. 한편 현재의 치료 서비스 위주의 급여에 비용효과적·인도적인 예방급여를 확충해 나가야 할 것이다. 또한 저소득층의 소득보장을 위하여 현금급여인 상병수당제의 도입이 검토되어야 한다.

넷째, 재원조달의 형평성은 끊임없이 추구되어야 한다. 의료보험제도 외적으로는 세원발굴과 조세구조의 역진성을 탈피해야 하고 제도 내적으로는 부담의 공평성을 위하여 소득파악방법이 개선되어야 한다. 이와 함께 국고부담의 증대를 통한 소득재분배 기능의 활성화가 필요하다. 다섯째, 국민의료비 절감의 측면에서 수가체계의 개편이 필요하다.

2000년 의약분업 시행과 관련한 의사들의 파업에서 의사들의 요구로 무기 연기했던 포괄수가제를 도입하여 정착시켜야 한다. 행위별수가제(fee-for-service)는 불필요한 의료이용과 의료비 앙등의 위험성이 짙기 때문에 포괄수가제 및 인두제(capitation) 등 의료남용의 가능성이 적은 수가체계가 하루빨리 정착되어야 한다. 여섯째, 한방의료보험과 약국의료보험의 활성화가 도모되어야 한다. 한방의료보험은 약제급여 대상품목 및 처방수의 한정에 따라 보험급여 대상 질병이 한정되어 있고 아직도 대다수 국민이 급여 약제인 단미엑스산제보다 첩약을 선호하고 한방의료기관도 수익성이 높은 첩약 투약을 유도하는 경향이 있는데, 이러한 문제점을 개선하기 위해서는 단미엑스산제의 효능·효과에 대한 지속적인 연구와 홍보를 실시하고 한방치료로 의료비를 절감할 수 있는 처방을 개발하여 확대·적용함으로써 활성화를 기해야 할 것이다.

약국의료보험의 경우에는 공급자인 약국은 관행으로 받던 종전의 약가에 비하여 이익이 줄어들고 보험청구업무에 익숙하지 못하여 번거롭다는 이유로 보험약제 급여에 소극적이며 이를 이용하는 국민도 원하는 약품을 자유롭게 조제 또는 구매할 수 있었던 종전 관행과는 달리 품목수·투약일수 등을 제한하는 점에 대하여 불만을 보이고 있다. 이와 같은 문제점에 대해 약국의료보험이 보다 국민들에게 친숙해질 수 있도록 하는 정책적 배려가 요청된다고 할 것이다. 최근에 본인부담률의 인하조치가 있었으나, 이밖에도 서류작성 등 보험청구절차의 복잡성을 완화해야 할 것이다.

국민과 약사 모두 약국의료보험을 숙지할 수 있도록 홍보되어야 하며, 저소득층인 의료보호환자들이 약국이용시 혜택을 받을 수 있도록 하는 등 개선조치가 있어야 할 것이다.