폐암
[ lung cancer ]
- 요약
폐에서 기원한 악성 종양
정의
폐암은 원발성 폐암을 의미하며, 원발성 폐암은 폐에서 기원한 악성 종양을 의미한다. 폐에 전이된 암은 폐의 전이암으로 분류하며, 이는 폐암보다는 기원한 장기의 전이암으로 분류한다.
폐암은 조직형에 따라 크게 소세포 폐암(small cell lung cancer)과 비소세포 폐암(non-small cell lung cancer)로 구분한다. 이렇게 구분하는 이유는 소세포 폐암이 치료법과 예후 면에서 다른 종류의 폐암과는 확연히 구분되는 특징이 있기 때문이며, 따라서 폐암은 조직학적 진단, 즉 조직검사의 결과가 치료방침을 결정하는 데 아주 중요하다.
- 소세포 폐암(small cell lung cancer)
- 비소세포 폐암(non-small cell lung cancer) : 폐의 선암, 폐의 편평상피세포암, 기관지 폐포암
원인
폐암의 원인으로 가장 잘 알려진 것은 흡연으로, 폐암의 약 70%는 흡연에 의한 것으로 보고되고 있다. 일반적으로 흡연은 폐암의 발생 위험을 13배 증가시키며, 장기간의 간접흡연은 1.5배 증가시키는 것으로 알려져 있다. 흡연의 양과 기간도 폐암에 걸릴 확률과 관련이 있다. 매일 한 갑의 담배를 40년간 피워 온 사람이라면 담배를 전혀 피우지 않은 사람에 비하여 폐암에 걸릴 확률이 20배에 달한다는 연구가 있었다. 또한 20년간 두 갑을 피워 온 남자라면 폐암으로 사망할 확률이 60~70배가 증가한다는 연구도 있었다.
이렇게 폐암이 걸릴 위험이 높았던 흡연자들도 금연하면 향후에 폐암에 걸릴 위험도가 감소하여, 금연 15년 후 폐암에 걸릴 위험도는 비흡연자의 약 2배로까지 떨어진다. 그러나 이 이후에도 완전히 폐암에 걸릴 위험도가 비흡연자와 같은 수준으로 떨어지지는 않는다. 한 가지 흥미로운 사실은 이러한 담배의 해악은 여성에게 더욱 두드러지게 나타나 같은 정도로 흡연에 노출되었다면 남자보다 여자가 폐암 발생 확률이 1.5배 높다.
약 15%의 폐암은 비흡연자, 즉 예전에도 담배를 피운 적이 없는 사람에게 생긴다. 이들의 대다수는 여성이다. 폐암을 일으키는 흡연 외의 원인으로는 간접흡연, 석면(asbestos), 라돈(radon), 비소, 카드뮴, 니켈 등의 금속, 이온화를 하는 방사선, 다환방향족 탄화수소(polycyclic aromatic hydrocarbons), 폐섬유증(pulmonary fibrosis), 방사선 치료, HIV 감염 등이 있다. 유전적 요인도 폐암에 걸릴 확률이나 폐암의 예후와 관련이 있다.
증상
폐암은 증상은 병기와 밀접한 관련을 보인다. 초기 폐암인 경우에는 대부분 무증상이 많고 증상이 나타날 때쯤이면 이미 진행된 경우가 많다. 폐암 환자의 5~15% 정도는 무증상일 때 폐암으로 진단을 받는다. 하지만 대부분은 증상이 나타난 뒤에야 폐암으로 진단을 받는다.
가장 흔한 증상은 기침, 객혈, 흉통(가슴통증), 호흡곤란 등이다. 폐암의 진단 당시에, 기침은 폐암 환자의 50~75%에서, 객혈은 25~50%에서, 흉통은 약 20%에서, 호흡곤란은 약 25%에서 나타난다.
이 외에 폐암이 생긴 부위에 따라 특별한 증상이 나타나기도 한다. 예를 들어 암세포 덩어리가 식도를 압박하는 경우 음식물을 삼키기 어려울 수 있고, 발성에 관여하는 신경을 침범하는 경우 쉰 목소리를 내기도 한다. 또한 폐의 꼭대기 부위에 암세포 덩어리가 위치한 경우 어깨 통증과 팔의 안쪽 부위(새끼 손가락 방향)로 뻗치는 통증이 있을 수도 있고, 기관지 폐포암이라는 종류의 폐암의 경우 호흡 곤란과 함께 가래가 증가하기도 하여 폐렴으로 오인되기도 한다.
드물게는 상대정맥 증후군이라는 것이 발생하기도 하는데, 이는 폐암이 상대정맥이라는 큰 혈관을 압박하면 혈액 순환 장애가 생기는 것으로, 머리와 팔이 심하게 부을 수 있고 호흡곤란이 생기며 가슴에 정맥이 돌출되기도 하는데, 보통 앞으로 숙이거나 누우면 증상이 악화된다. 또한 폐암이 뼈에 전이되는 경우 뼈에 심한 통증이 유발될 수 있고 별다른 외상 없이 골절이 생기기도 한다. 뇌 역시 폐암이 잘 전이되는 곳으로 이 경우 머리가 아프고 구역질이 나기도 하며 드물게는 간질을 유발하기도 한다.
진단/검사
폐암의 진단은 환자에게 과거 병력을 듣고 신체 검진을 하는 것이 폐암의 진단과 병기 판단에 큰 도움을 준다. 폐암이 의심되는 환자는 일차적으로 조영 증강 흉부CT 촬영을 받아야 한다. 일부 혈액으로 측정하는 종양 표지자 검사가 진단및 병기 예측에 도움을 줄 수 있으나 혈액 검사로 폐암을 진단할 수는 없다.
조영 증강 흉부CT로 폐종괴의 크기, 모양, 경계, 주변 조직으로의 침습여부 등을 판단하고, 흔히 전이하는 부위인 종격동 림프절, 간, 부신, 등을 확인한다. 그리고 보다 정확한 병기 설정을 위하여 필요하다고 생각되는 경우 양전자 방출 단층촬영(PET), 뇌 CT 혹은 자기공명영상 촬영(MRI), 뼈 스캔(bone scan) 등이 부가적으로 사용될 수 있다. 이러한 영상 검사에서 폐암의 가능성이 매우 높고 수술이 가능한 병기로 판단되면 조직검사 없이 수술을 시행할 수 있지만, 폐암 여부가 불분명하거나 폐암의 가능성은 매우 높지만 수술적 치료가 어렵다고 판단되는 경우, 또는 조직검사 결과에 따라 치료 방침이나 경과가 판이하게 달라지는 경우에는 반드시 조직 검사를 받아야 한다.
조직 검사는 종괴가 기관지내에서 접근이 가능한 경우에는 기관지내시경을 통한 조직검사를 시행하고, 초음파 기관지내시경검사를 통해 종격동 림프절에서 조직검사를 시행할 수도 있다. 폐의 주변부에 종괴 형태가 나타났을 경우에는 흉부영상을 보며 피부를 통해 가느다란 침을 찔러 넣어 암세포가 있는 조직을 얻는 경피 폐생검을 시행하거나 진단 겸 치료 목적의 수술적 절제 후 조직검사를 확인하게 된다. 폐의 여러 곳에 암세포의 덩어리가 있거나 경화(consolidation), 즉 마치 폐렴에서처럼 덩어리 모양을 만들지 않고 넓은 부위에 걸쳐 있을 경우 기관지 내시경 세척액을 통해 진단할 수 있다. 드물지만 폐 전체에 아주 작은 결절이 전반적으로 퍼져있는 경우와 같이 일반적인 방법으로 접근할 수 없는 양상을 보이는 경우 조직검사를 위한 수술을 시행해야 하는 경우도 있다. 외부에서 만져지는 림프절이 있거나 병기 결정에 영향을 주는 PET에서 양성을 보이는 림프절에 대해서는 추가 조직검사가 필요하다. 흉수가 있는 폐암 환자의 경우 흉수에서 세포진검사 또는 흉막생검을 시행하여 암의 흉막전이를 감별해야 한다.
폐암 치료로 수술이 가능하다고 판단되는 경우에는 폐기능 검사와 폐관류 스캔, 운동부하 폐기능 검사 등을 통해 폐절제 후 폐기능을 예측하여 환자가 수술을 견뎌낼 수 있는지를 확인해야 한다.
수술이 불가능한 진행성 비소세포폐암에서는 추가로 유전자 EGFR, ALK 변이 등의 유전자 검사를 통해 효과적인 약이 있는지 확인해야 한다.
치료
비소세포 폐암의 치료는 병기와 환자 전신상태에 따라 수술, 방사선 치료, 항암화학요법, 표적 치료제, 기관지 내시경을 이용한 치료 등 다양한 방법이 시도된다. 그러나 같은 방법의 치료라도 병기에 따라 그 의미가 많이 달라지고, 최근까지 각 병기에 따른 가장 우수한 치료방법에 대한 연구들이 진행되고 있다. 각 병기에 따라 추천되는 치료 방법은 다음과 같다. 1기, 2기, 그리고 3a 기 중 일부에 해당하는 폐암 환자에 대해서 수술적인 절제를 시행하고, 3a 기 일부와 그보다 진행된 경우에는 일단 항암제 및 방사선 치료가 우선 고려되나, 수술전 항암제 유도 요법 후 반응이 좋은 환자는 수술적 절제의 대상이 된다. 또한 4기 원격전이가 있어도 선택적으로 원격전이를 해결할 수 있으면 수술적 치료를 선택하기도 한다. 그러나 심한 심장 질환, 폐 질환이 있는 환자들 같이 전신 상태가 수술을 견디지 못하는 경우, 완치 목적의 방사선 치료를 시행하게 된다. 이 경우 장기 생존율은 약 20% 정도로 알려져 있다.
폐암 환자의 항암 화학요법은 크게 세 가지로 나눈다. “고식적 항암화학요법”은 4기 폐암에서 시행하는 치료로 암은 완치될 수는 없으나 암의 크기를 줄이거나 진행하지 않도록 조절하여 생존기간을 연장하는 목적으로 시행한다. “보조 항암화학요법”은 수술 후 남아 있을지 모를 미세 암세포를 제거하여 재발을 방지함으로써 완치율을 높이기 위한 목적으로 시행한다. “선행 항암화학요법”은 수술 전에 암 병변을 줄여 수술을 용이하게 하고 조기 전이를 예방하여 생존율을 개선시키는 목적으로 시행한다. 전이성 및 재발성 폐암 환자는 대부분 고식적 항암치료를 받게 되며 이를 통한 증상 완화와 삶의 질 개선, 생명 연장 효과를 기대하고 시행한다. 3기 폐암은 방사선 치료와 함께 항암제를 추가하여 완치율을 높일 수 있다. 폐암 수술 후에도 2기 혹은 3기초 폐암의 경우 미세전이에 의한 재발을 막기 위해 보조 항암화학요법을 시행한다.
표적 항암제는 암세포에 특이적으로 작용하며, EGFR 억제제, ALK 억제제 등을 사용하고 있으며, 최근에는 일부 환자에 대해서 면역치료를 사용하기도 한다.
폐암의 증상 조절을 위해 치료를 시행할 수 있으며, 뼈 전이로 인한 통증에 대해서 방사선치료를, 대량의 흉수로 인한 호흡곤란에 대해서 흉관 삽입 및 흉막 유착술을, 기관지 내부에 재발한 종괴로 기관지가 막혀 호흡곤란이 심해진 경우에 기관지 내시경을 이용한 치료를 시도하여 증상을 완화할 수 있다.
소세포폐암의 치료는 방사선항암병합치료가 가장 중요하다. 제한병기의 소세포폐암의 경우 처음 치료를 하였을 때 반응율이 약 80%, 확장병기의 경우 50% 이상을 기대한다. 수행도가 양호 (0-2) 한 제한병기에서는 동시 병합항암화학방사선치료를 권장하고, 확장병기에서는 항암화학치료를 권장한다.
경과/합병증
2017년 한국 사망원인 통계에서 폐암 사망률은 10만명당 35.1명이었으며, 남성과 여성에서 암종 중 사망률 1위를 차지하였다.. 폐암으로 인한 사망은 모든 암으로 인한 사망의 22.8%를 차지하는 것으로 알려져 있다. 한국에서 폐암 진단 후 5년 생존율은 2017년 정부 발표에 따르면 26.7%로 보고되었으며, 10%에 불과했던 10년 전에 비하면 크게 개선된 상태이다. 폐암 환자들에게 가장 궁금한 것은 '나의 예상되는 생존 기간은 얼마인가'일 것이다. 여기에 대해 간접적으로나마 도움을 줄 수 있는 것이 같은 병기에 있는 환자들의 통계는 어느 정도인지를 아는 것이다. 소세포 폐암의 경우 병기를 정하는 방법도 다르고 예상되는 경과도 다르므로, 여기서는 비소세포 폐암의 경우에 준하여 2017년 국제 폐암학회에서 제시한 병기에 따른 2년, 5년 생존율을 표시하였다.
1) 병기 IA1 : 2년 생존율 97%, 5년 생존율 92%
2) 병기 IA2 : 2년 생존율 94%, 5년 생존율 83%
3) 병기 IA3 : 2년 생존율 90%, 5년 생존율 77%
4) 병기 IB : 2년 생존율 87% , 5년 생존율 68%
5) 병기 IIA : 2년 생존율 79%, 5년 생존율 60%
6) 병기 IIB : 2년 생존율 72% , 5년 생존율 53%
7) 병기 IIIA : 2년 생존율 55% , 5년 생존율 36%
8) 병기 IIIB : 2년 생존율 44%, 5년 생존율 26%
9) 병기 IIIC : 2년 생존율 24%, 5년 생존율 13%
10) 병기 IVA : 2년 생존율 23%, 5년 생존율 10%
11) 병기 IVB : 2년 생존율 10%, 5년 생존율 0%
소세포폐암은 제한 병기와 확장 병기로 분류하며, 제한 병기의 경우 중앙생존 기간 14~20개월, 2년 생존율 40%이며 확장 병기의 경우 중앙생존 기간 9-11개월, 2년 생존율 5% 이하로 알려져 있다.
그러나 이 자료는 단지 통계일 뿐이므로, 개개인의 환자에 따라서는 비록 소수이지만 심지어 IV기라 하더라도 수년 이상을 생존한 사람도 분명히 있음을 이해하는 것이 중요하며, 자신의 정확한 상태를 알고 있는 담당 의사의 조언을 먼저 참조할 것을 권장한다.
예방방법
폐암은 주로 흡연자에서 발생하기 때문에 금연이 가장 확실한 예방법이다. 그리고 55세 이상이며 30갑년 이상 흡연자 등과 같은 폐암 발생 고위험군에 대해서는 적극적으로 매년 저선량 흉부 CT를 시행하여 폐암을 조기에 발견하는 것이 좋다.
식이요법/생활가이드
많은 환자들이 식이요법으로 폐암을 예방하거나 치료할 수 있는지를 궁금해하며, 실제로 이전에는 항산화제, 채소 등이 폐암의 발생을 줄여준다는 주장이 있었다. 그러나 이들의 역할은 폐암의 고위험군을 대상으로 한 연구들에서는 확인되지 않고 있다. 일례로 많은 사람들이 건강 식품으로 알고 있는 항산화제의 하나인 비타민 E(vitamin E), 베타카로틴(beta-carotene)은 흡연자들을 대상으로 한 임상 연구에서 오히려 폐암 발생을 증가시키는 것으로 나타났다.
전 세계적으로 수많은 의학자들이 폐암을 예방하는 약제가 있는지를 연구해왔지만, 지금까지 건강식품이나 약으로 폐암 발생 위험을 줄였다거나 치료에 도움을 주었다는 과학적인 보고는 없었다. 따라서 '주변의 몇 환자가 특정 식품을 먹고 효과가 있었다더라'는 식의 유혹에 속지 않도록 해야 한다.