산욕기 감염

요약 분만 후부터 분만 후 6주까지의 기간 동안 생식기에 생긴 세균감염

정의

산욕기란 분만 후부터 분만 후 6주까지의 기간을 의미하며, 이러한 산욕기에 발생하는 생식기의 세균감염을 산욕기 감염이라 한다. 산욕기 감염은 그 감염 부위에 따라 산후 자궁감염, 회음부/질/자궁경부의 감염, 독성 쇼크 증후군 등으로 나눌 수 있다.

원인

1) 산후 자궁 감염
자궁경부, 질, 회음부에 정상적으로 서식하던 균들이 분만 과정을 통하여 태반부착 부위, 절개 부위 및 열상 부위에 침입함으로써 산욕기 감염이 발생하게 된다.

질식 분만 후 발생하는 산욕기 감염은 주로 태반 부착 부위와 탈락막, 인접한 자궁 근육층에서 발생하며, 제왕절개 분만 후의 자궁 감염은 감염된 수술 부위를 통하여 일어난다. 특히, 자궁경부와 질에 정상적으로 살고 있는 세균이 분만 도중이나 산욕기에 양수 내에 침입하여 손상된 자궁조직으로 침투한다. 심한 경우에는 골반 후복막 섬유결합 조직의 감염 후 자궁 주위 조직 연조직염으로 진행될 수도 있다.
분만 방식이 산후 자궁 감염의 발생에 있어 가장 중요한 위험인자이다. 즉, 제왕절개 분만에 비해 질식 분만 후에는 자궁염의 발생이 상대적으로 적다. 질식 분만의 경우 장시간 진통 후 또는 양막 파수 후 분만, 빈번한 자궁경관 내진, 내부 자궁 내 태아감시 장착, 양막 내 감염 등이 있으면 자궁염의 발생이 일반적으로 증가한다.

여성 생식기 감염을 일으키는 세균들은 대개 병원성이 낮지만, 혈종이나 손상된 조직 내에서는 병원균으로 바뀔 수 있다. 자궁경부나 하부 생식기와는 달리, 자궁강 내는 보통 양막이 터지기 전까지는 균이 없는 상태이나, 진통, 분만과 그에 따른 조작 등으로 인하여 양수와 자궁에 여러 가지 혐기성 및 호기성 균들이 빈번하게 오염될 수 있다. 혐기성 세균에는 그람 양성구균이 대부분을 차지하고 있으며, 호기성 세균으로는 장내구균과 B군 사슬알균 및 대장균이 있으며, 자궁 감염이 있는 경우에 배양 검사를 실시해 보면, 배양된 세균은 평균 2.5종으로 생식기 감염의 다균성을 확인할 수 있다.

2) 회음부, 질 및 자궁경부의 감염
회음절개 부위 또는 회음절개 부위를 봉합한 부위에 세균이 침범하여 회음 상처 감염이 발생하게 되며, 질의 상처 부위는 직접적으로, 또는 회음부위에서 확산되어 감염되게 된다. 자궁경부는 평소에 상주하고 있는 균들이 침범하여 발생하게 된다.

3) 독성 쇼크 증후군
세균에 의해서 만들어진 독소가 체내의 면역반응을 활성화시키고 다량의 사이토카인을 분비하게 함으로써 혈관과 조직을 손상시켜 쇼크와 다발성 장기부전이 발생하게 된다. 황색 포도상구균이 주된 원인균이며, 클로스트리디움이나 연쇄상 구균에 의해서 발생할 수 있다. 탐폰의 사용과 관련된 경우도 있다.

증상

1) 산후 자궁 감염
감염의 정도가 심할수록 발열도 심하게 나타난다. 발열은 산후 자궁 감염의 진단에 있어 가장 중요한 요소이며, 산후 자궁 감염이 있는 경우에는 38~39℃ 이상의 고열이 동반되는 경우가 많다. 오한은 패혈증을 의심하는 소견으로서 제왕절개술 후의 자궁 감염의 경우에는 10~20%에서 오한이 나타나는 것으로 알려져 있다. 환자는 흔히 복부 동통 및 산후통을 호소하며, 내진 및 복부 촉진 시 복부 및 자궁 주위 부위에서 압통을 호소한다.

감염의 초기에 악취가 동반되는 질 분비물이 자궁 감염의 중요한 증세이나, 많은 경우에는 감염이 없이도 악취가 나는 오로가 나타나거나, 경우에 따라서는 악취가 없는 오로 형태로도 산후 자궁 감염이 올 수 있기 때문에 특징적인 소견이라 할 수는 없다.

2) 회음부, 질 및 자궁경부의 감염
국소적인 통증, 발열, 기타 배뇨 곤란증을 호소하며, 심한 경우 창상 감염 부위에 부종과 궤양이 동반되는 경우도 있다.

3) 독성 쇼크 증후군
전신적 패혈성 쇼크의 여러 증상, 발열, 두통, 혼수, 전신적 발적, 피하 부종, 구토, 심한 설사, 혈액 농축, 및 회복기에 피부 탈락 등이 나타날 수 있다.

진단/검사

산후 자궁 감염의 진단은 38~39℃ 이상의 발열, 내진 및 복부 촉진 검사 시 복부 및 자궁주위 조직 부위의 압통, 산욕기 산모의 일반혈액 검사 상 백혈구 수치의 상승(15,000~30,000/mL), 세균 배양을 통한 병원균의 동정, 방사선 진단 등을 통해 확인할 수 있고, 회음부, 질 및 자궁경부의 감염은 회음절개 부위, 질 및 자궁경부를 진찰하였을 때 적갈색의 부종상태를 확인하고 농양이나 장액농성의 분비물, 괴사 조직 확인, 촉진 시 압통과 국소적 발열 등을 확인함으로써 진단할 수 있으며, 독성 쇼크 증후군은 신부전, 간부전, 범발성 혈관 내 응고증, 순환계 허탈 등의 전신적 쇼크 증상 및 징후를 확인함으로써 진단할 수 있다.

진찰 소견이 진단에 있어서 가장 중요하며, 이 외에 일반 혈액검사, 염증 수치 검사 및 간 기능 검사, 신기능 검사 등의 혈액 검사, 세균 배양 검사, 초음파 검사 및 여러 방사선학적 검사(전산화 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)를 통해 산후 자궁 감염, 회음부/질/자궁경부 감염 및 독성 쇼크 증후군 등의 산욕기 감염을 확인할 수 있다.

치료

1) 산후 자궁 감염
자궁염의 치료는 광범위 항생제를 써야 한다. 정상 질식분만 후 가벼운 자궁감염의 경우에는 먹는 항생제를 투여할 수도 있으나, 중증 감염이거나 제왕절개술 후의 감염일 경우는 대개 정맥 주사 항생제 투여가 필수적이다. 항생제를 투여하면 환자의 90%가 48~72시간 이내에 증상이 호전된다. 그러나, 치료를 하고 있음에도 불구하고 지속적인 발열이 있는 경우 치료가 되지 않는 골반 감염 여부를 확인해야 한다.

경험적 항생제 치료에도 불구하고 발열이 지속되는 경우에는 자궁주위 조직 광범위 연조직염이나 심한 연조직염, 수술 창상 농양, 골반 농양, 감염된 혈종, 패혈성 골반 혈전성 정맥염 등의 합병증을 생각해 볼 수 있다. 이러한 합병증 이외에도 세균의 항생제에 대한 내성 및 약물로 인해 발생된 발열 등도 고려해야 한다.

적절한 치료를 통해 증상의 호전을 보이면, 보통 최소한 24시간 동안 정상 체온을 보일 때 퇴원을 고려할 수 있다. 퇴원 시 더 이상의 먹는 항생제 요법은 필요하지 않다. 산욕기 감염을 일으키는 모든 병원균들에 대해 효과적인 항생제는 거의 없기 때문에, 항생제 선택은 경험에 의존할 수 밖에 없다. 따라서 특히 제왕절개 분만 후 산욕기 감염에 대한 항생제는 최소한 산욕기 감염을 일으키는 흔한 균들에 대해 효과가 있어야 한다.

흔히 투여하는 암피실린과 겐타마이신 요법은 질식분만 후 감염의 90%에 효과가 있는 반면, 제왕절개 분만 후 감염의 경우에는 혐기성 균에 효과가 있는 항생제를 포함하는 것이 중요하다. 세팔로스포린 계열이나 광범위 페니실린계 항생제 등으로 대표되는 beta-lactam계 항생제는 그 항균범위가 광범위하여 일부 혐기성 균까지 유효하여 지난 수십년 동안 산욕기 감염을 치료하는데 많이 이용되고 있다.

제왕절개 수술 후 골반감염에서 클린다마이신과 겐타마이신을 복합 투여하는 것이 가장 기본적인 용법으로 여겨지고 있다. 메트로니다졸은 대부분의 혐기성 세균에 대해 우수한 항균효과를 가지기 때문에 겐타마이신 또는 토브라마이신과 병용하여 정맥주사로 투여하면 좋다. 특히 농양이 의심될 경우에 투여해 볼 수 있으며, 메트로니다졸, 암피실린 및 아미노글라이코시드의 세 가지를 병용하면 대부분의 골반 감염 세균들은 치료 할 수 있다.

2) 회음부, 질 및 자궁경부의 감염
회음부의 감염 치료는 상처 감염의 일반적인 치료에 준하여 치료한다. 우선 감염 부위를 충분히 배농시키며, 봉합한 실은 제거하고, 감염된 상처는 개방시킨 후, 광범위 항생제를 투여한다.

과거에는 감염으로 인한 회음부 열개는 3~4개월 기다린 후에 봉합을 했으나, 최근에는 염증이 소실된 후에 회음 열개 부위의 조기봉합이 강조되고 있다. 수술 후 관리는 상처 부위의 소독, 연동식이, 변비를 예방하기 위한 대변 완화제의 사용이며, 질이나 직장이 회복되기 전에는 그 안에 어떠한 것도 넣지 않도록 주의한다.

3) 독성 쇼크 증후군
모세혈관 내막손상을 회복시켜 주는 것이 독성 쇼크 증후군 치료의 원칙이며, 패혈성 쇼크에 준하여 치료한다. 심한 경우, 다량의 수액 보충, 기계적 호흡 보조 및 신장투석이 필요하게 된다. 또한 포도상구균에 대한 항생제를 투여해야 한다.

경과/합병증

산후 자궁감염의 합병증

1) 상처 감염
비만, 당뇨병, 부신피질 호르몬 투여, 면역기능 저하, 빈혈, 지혈 실패 등이 있으면 상처 감염의 위험성이 증가하게 된다. 제왕절개 수술 후에 상처 감염이 발생한 경우에는 대개 수술 후 4일째부터 열이 발생하나, 자궁 감염이 선행된 경우는 수술 후 1~2일째부터 열이 지속적으로 나타난다. 심한 경우에는 근막층 부위까지 파열되어 상처 부위가 벌어질 수도 있으며, 치료를 위해서는 항생제 투여와 함께 배농을 해주어야 한다.

2) 괴사성 근막염
당뇨, 비만, 고혈압 등의 위험 요인이 있는 경우, 제왕절개 수술 후 복부절개 부위나, 질식분만 후의 회음절개 부위나 회음부 열상에 심한 조직 괴사(조직이나 세포의 일부가 죽는 것)를 특징으로 하는 괴사성 근막염이 생길 수 있다. 여러 세균이 복합적으로 감염된 경우가 더 흔하며, 광범위 항생제를 투여하고 감염 부위를 광범위하게 절제하는 치료를 시행해야 한다.

3) 복막염
자궁감염은 임파선을 경유하여 복강에 퍼져 복막염이 되기도 한다. 또한 제왕절개술 후 자궁 절개 부위가 괴사되어 파열되면서 발생할 수 있으며, 골반 봉소염의 말기에 자궁주위 조직 또는 부속기의 농양이 파열되는 경우 치명적인 범발성 복막염을 일으킬 수도 있다. 산욕기에 생기는 복막염은 일반 환자에서의 외과적 복막염과 그 증상이 비슷하나 복부의 경직이 덜 뚜렷할 수 있다. 통증이 심하게 올 수 있으며, 복막염에 의해 마비성 장 폐색증이 생겨서 심한 장관 팽창이 발생하기도 한다.

염증이 자궁 내에서 시작하여 복막으로 전파되었을 경우 보통 내과적 항생제 치료로 충분하나, 복막염이 위장관이나 자궁의 수술 부위에서 시작되었다면 외과적 치료가 필요한 경우가 많다.

4) 자궁부속기 감염증
난관에 산욕기 감염이 있을 때에는 대부분 난관 주위의 염증을 일으킬 뿐 난관의 폐색이나 불임증을 초래하는 경우는 드물다. 산욕기 감염의 합병증으로 인한 난소 농양은 아주 드물며, 보통 일측성이고 분만 후 1~2주 이내에 생길 수 있다. 농양이 터져서 복막염으로 퍼지는 경우에는 즉각적인 수술 요법이 필요하다.

5) 자궁주위 조직 광범위 연조직염
제왕절개 분만 후에 자궁 감염이 생기고 자궁주위 연조직에도 염증이 퍼져서 악화되어 염증 부위가 결절화되는 경우를 자궁주위 조직 광범위 연조직염이라고 한다. 이러한 합병증은 제왕절개 수술 후 발생한 골반 감염을 치료하였음에도 불구하고 열이 72시간 이상 지속되는 경우에 일단 의심해 보아야 한다. 광인대 내에 생기는 연조직염은 보통 일측성이며 주로 광인대 기저부에 국한되는 경향이 있으나 염증이 심할 경우 광인대의 사이를 따라 전파된다. 제왕절개 수술 후 자궁절개 부위의 심한 연조직염은 괴사되어 파열되면서 복강 내 화농물이 배출되어 복막염을 일으킬 수도 있다.

산욕기 자궁염 후에 발생하는 골반연 조직염은 후복막 감염으로서, 만약 복막염의 증세가 나타나는 경우 자궁절개 상처의 괴사 내지는 파열 또는 위장관계의 손상 등을 고려해야 한다. 이러한 자궁주위 연조직염 또는 광범위 연조직염 환자의 치료는 일차적으로 적절한 항생제를 정맥 주사하는 것이다. 환자의 발열 지속 기간은 5일 내지 7일이며, 염증에 의한 결절이 완전히 흡수되기까지는 수주일 걸리기도 한다. 자궁절개 상처 부위의 괴사가 의심되는 경우 수술이 필요한 경우도 있으나 수술 자체가 쉽지 않으며 흔히 다량의 출혈을 동반하는 경우도 있다. 난소, 난관 등의 자궁 부속기는 잘 침범되지 않으므로 상태에 따라 한쪽 또는 양쪽 모두의 난소는 보존해야 한다.

6) 골반 농양
항생제 치료에도 불구하고 드물게 골반연 조직염이 화농되어 서혜부 인대 상부에서 광인대 종양을 만들기도 한다. 이와 같이 복강 내로 농양이 파열되면 치명적 복막염이 발생하기도 한다. 농양의 위치에 따라서 치료 방법도 달라질 수 있는데, 복부 전방으로 위치하게 되면 전산화 단층촬영(CT) 하에 주사바늘을 이용한 배농을 시도할 수 있다. 농양이 직장질중격의 후방으로 퍼져 있으면 후질벽 부위를 절개하여 배농시킬 수 있다. 요근에 농양이 생긴 경우에는 항생제 치료와 경피흡인 배농술이 필요하다.

7) 골반 혈종
제왕절개 수술 후 방광편 아래쪽에나 자궁절개 부위 근처의 광인대 내부에 혈액이 고여 있는 것이 관찰되는 경우가 종종 있다. 이러한 혈종은 종종 감염의 원인이 되므로 배출시켜 주어야 한다.

8) 패혈성 골반 혈전성 정맥염
산욕기 감염이 정맥을 따라 전파되는 경우도 있는데 이러한 경우에 혈전성 정맥염이 발생하기도 한다. 태반부착 부위의 병원균 감염은 자궁근층 정맥에서 혈전을 만들고 이로 인하여 이 부위에 혐기성 균이 번식하게 된다. 위치에 따라서는 난소 정맥도 혈전성 정맥염이 발생할 수 있는데 정맥의 흐름에 따라 복부 대정맥이나 신정맥까지 전파될 수도 있다. 패혈성 혈전성 정맥염의 임상 증상은 뚜렷하지 않아서, 골반 감염으로 진단된 후 항생제 치료를 통해 증세의 호전이 약간 있으나 지속적인 발열이 있는 경우에 의심할 수 있다.

특히 난소정맥 혈전성 정맥염의 주요 증상은 산후 2~3일째 하복부나 옆구리에 동통이 발생하며, 열은 없거나 동반되기도 한다. 때로는 자궁각 위쪽 부위에 통증을 수반한 종괴(만져지는 덩어리)가 만져지기도 한다. 이렇듯 혈전성 정맥염이 의심되면, 전산화 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)을 시행하여 진단할 수 있다.

회음부, 질 및 자궁경부의 감염의 합병증

1) 회음부 및 질에 발생하는 괴사성 근막염
회음부 및 질에 발생하는 괴사성 근막염은 드물면서도 치명적인 합병증으로, 근육층 및 근막층을 포함하여 심부 결합조직에 깊숙히 감염이 되는 경우를 말한다. 이들은 근막 주위의 감염에서 시작되는데 당뇨 환자나 면역기능이 저하된 환자들의 외음부 감염에서도 볼 수 있다. 이러한 합병증을 일으키는 병원균은 다른 골반 감염균과 비슷하다. 회음절개 부위의 괴사성 근막염은 표층 및 심층의 회음 근막층을 침입하여 대퇴부, 둔부, 복벽근에까지 퍼지기도 한다.

임상증상은 감염 3~5일에 나타나며 다양한 양상을 보이게 된다. 치료는 무엇보다도 적극적인 외과적 요법으로 감염 부위를 광범위하게 절제하여야 한다. 효과적인 치료를 위하여 조기진단, 외과적 절제, 항생제, 집중관리가 중요하다.

독성 쇼크 증후군
독성 쇼크 증후군은 급성 발열성 질환으로서 여러 장기를 침범하여 10~15%의 사망을 초래할 수 있다.

예방방법

- 수술 전 항생제 예방요법으로 인해 제왕절개 수술 후 감염률이 매우 감소하였다. 암피실린이나 2세대 세팔로스포린 같은 단일 제제가 이상적인 예방적 항생제이며, 광범위 항생제를 사용한다거나 항생제를 반복 투여하는 것은 큰 이점이 없다.

- 여성의 질염을 산전에 치료하는 것이 산후 자궁 감염을 예방하지 못하는 것으로 알려져 있다.

- 산욕기 감염을 줄이는 수술적 방법에 있어서 자궁을 복부 밖으로 꺼내고 봉합하는 것은 감염에 영향을 미치지 않으며, 태반 만출 후 수술 장갑을 바꾸는 것은 상처 감염을 줄인다는 보고가 있다. 제왕절개술 시 단층 봉합과 두층 봉합을 비교할 때 감염률에 차이는 없었다.