요붕증 과 체중

 

개요 (General Discussion)
요붕증(Diabetic Insipidus)은 뇌하수체 후엽에서 분비되는 항이뇨 호르몬(Anti-diuretic hormone: ADH)의 결핍으로 인해 생기며, 당뇨병과는 관련이 없는 대사질환이다. 항이뇨 호르몬의 결핍으로 인해 신장에서 소변이 농축되지 않고 배출되므로 아주 많은 양의 소변을 배설하며, 갈증이 심하게 나는 것이 질병의 주요 증상이다. 유전되는 형태의 요붕증은 남성에게 영향을 미친다. 여성은 유전적 결함이 있는 보인자가 되어 아들에게 유전자를 전달한다. 요붕증의 증상은 어느 나이에나 발견될 수 있고 급속도로 진행된다. ※ 다뇨(polyuria)를 일으키는 세 가지 기전으로, 첫째는 바소프레신의 분비가 제대로 되지 않아 발생하는 중추성 요붕증, 둘째는 충분한 양의 바소프레신이 분비됨에도 불구하고 신장에서 작용이 감소된 경우로 신장성 요붕증 또는 바소프레신 저항성 요붕증, 셋째는 과량의 수분 섭취에 의한 다뇨증으로 심인성 번갈증이 있다. 그밖의 기전은 밝혀지지 않았으나 임신과 관련되어 나타나는 요붕증도 있다. 요붕증은 여성과 남성 비슷한 수로 어떤 연령대에서든지 발생할 수 있다. 병의 시작은 10대에서 20대 사이가 일반적이다. 유전되는 요붕증은 의학 논문에서 보고된 것이 100건 미만으로 매우 드물다. 요붕증은 25,000명당 1명 꼴로 발생한다.

증상 (Symptoms)

신장성 요붕증(Nephrogenic Diadetes Insipidus: NDI)은 선천성 또는 후천성으로 나누어지며 신장에서 바소프레신 호르몬에 대한 저항이 나타난다. 신경뇌하수체 요붕증(Neurohypophyseal Diadetes Insipidus) 또는 중추성 요붕증의 경우 뇌하수체에서 바소프레신의 분비 또는 생산이 안 되거나 감소된다.

일차적 또는 특발성 요붕증(Primary or Idiopathic Diadetes Insipidus)은 약 50%의 요붕증 환자에게 일어나며 뇌하수체 후엽의 염증 때문에 생긴다. 요붕증이 유전되어 나타나는 경우는 매우 드물다. 후천성(이차적인) 요붕증은 상처, 염증 또는 종기와 같은 다양한 원인에 의해 발생한다.

모든 종류의 요붕증은 증상이 갑자기 나타나며, 어느 나이에서나 발생할 수 있다. 초기 증상으로 주로 매우 심한 갈증이 나타난다. 하루에 3-30리터 정도로 많은 양의 물을 마시며 또한 많은 양의 소변을 배출한다. 대게 밤에 많은 양의 소변을 본다. 만일 충분한 양의 물이 몸에 축적되어 있지 않으면 의식을 잃을 수도 있으며, 어떤 환자들은 열이 나기도 한다.

신장성 요붕증 환자일 경우 건강 상태는 전반적으로 좋은 편이나 약간의 허약감을 느낄 수 있다. 지속적으로 많은 양의 물을 섭취해야 하므로 정상적인 생활을 하는데 어려움을 겪을 수 있다.

신장성 요붕증과 신경뇌하수체 요붕증(또는 중추성 요붕증)의 경우, 소변으로 빠져나간 수분이 지속적으로 공급되지 못하면 이로 인해 탈수, 허약감, 구강과 피부의 건조, 변비 등이 빠르게 나타난다.

영아의 경우 요붕증의 정확한 원인을 신속하게 발견하지 못할 경우 정신지체를 동반한 뇌손상이 생길 수 있다. 또한 아기들은 갈증에 대한 의사표현을 제대로 할 수 없으므로 발열, 구토, 경련, 혈액 내 과도한 양의 나트륨 축적으로 인한 심한 탈수 현상과 같은 증상을 통해서 요붕증의 가능성을 짐작할 수 있다.

원인 (Causes)
X-연관 유전 형질로 유전되는 신장성 요붕증은 X 염색체의 긴팔(Xq28)에 결함이 있는 유전자가 있고, 상염색체 우성으로 유전되는 경우에는 12번 염색체에 결함이 있는 유전자(Aquaporin-2 gene)가 있다. 이 질환의 또 다른 경우는 보인자인 여성에게 제한되기도 하며, 증상이 나타나지 않는 경우도 있다. 신경뇌하수체 요붕증(Neurohypophyseal Diabetes insipidus)은 상염색체 우성 또는 X-linked(X-연관) 형질로 유전된다. 또 다른 형태의 요붕증은 선천성이든 후천성이든 시상하부 또는 뇌하수체 후엽의 구조적 손상으로 인해 발생하는데 이곳은 항이뇨 호르몬인 바소프레신이 생산 또는 저장되는 곳이다. 만일 이 질환이 뇌손상 등으로 인한 충격으로 발생했다면 증상이 일시적으로 나타나지만 다른 이유로 시상하부 또는 뇌하수체 후엽이 손상되었다면 증상이 더 오랜 기간 지속될 수 있다.

• 요붕증의 원인이 될 수 있는 후천성 병변(Acquired lesion)의 예로는
• 뇌하수체 수술
• 두뇌손상 특히 두개골 기저의 골절
• 뇌하수체 종양이 뇌하수체와 그 주변으로 전이될 때
• 조직구증: 염증으로 인해 신체의 결합조직에 세포성 병변이 생긴다.
• 육아종(Granuloma): 사르코이드증 또는 결핵으로 인한 육아종은 조직의결절 또는 덩어리를 만들어 정상 신경 뇌하수체 조직을 파괴시킨다.
• 혈관병변: 동맥벽의 확장으로 인해 혈관에 주머니가 생기거나, 정맥을 막는 혈액 응고 물질이 생겨 뇌하수체로 공급되는 혈류 공급에 영향을 미친다.
• 감염: 뇌염이나 뇌막염과 같은 감염이 뇌하수체에 영향을 미칠 수 있다.
• 두개인두종 (craniopharyngioma) : 시상하부 종양으로서 Rathke pouch (라트케 낭) 잔유물(remnant)에서 종양이 선천적 또는 후천적으로 발생한다

연구자들은 특발성 요붕증의 일부의 경우에 자기 면역 요인에 기인할 가능성이 있다고 본다. 자가면역질환은 이물질 또는 침입 유기체가 불분명한 이유로 건강한 조직을 공격하는 것을 시작할 때 몸에 자연적인 방어가 일어나는 것이다. 요붕증에서는, 항이뇨호르몬을 은닉하는 세포를 공격하는 림프구 또는 항체가 몸에 의하여 생성된다. 요붕증은 볼프람 증후군(Wolfram syndrome) 또는 중격 시신경 형성이상 (septo-optic dysplasia)을 포함한 질환 또는 더 큰 증후군의 한 부분으로 생길지도 모른다.

진단 (Diagnosis)
소변의 비중이 1.005 또는 그 이하이며 소변 삼투압은 200mmol/kg 이하이다. 혈청 나트륨 농도는 증가되어 있고 평균 혈장 삼투압은 287mmol/kg 이상이다. 그러나 심인성 다음증 환자의 경우 종종 나트륨이 감소된다. 다뇨증의 다른 원인과 감별해야 한다. 삼투성 혹은 용질 이뇨와 관련된 당뇨병에서는 소변 삼투압은 혈장 삼투압과 비슷하다. 이와 반대로 요붕증 및 심인성 다음증의 경우 소변 삼투압이 혈장 삼투압에 비해 매우 낮다. 병력이나 검사를 통해 고칼슘혈증, 저칼륨혈증, 겸상 적혈구병(sickle-cell disease), 간질성 신염 등의 질환에 의한 다뇨증을 감별할 수 있다. 선천성 신장성 요붕증은 출생 시부터 발생하고, 남자에게 발생하며, 바소프레신에 반응하지 않는다. 기타 후천성 신장성 요붕증은 리튬, 데메클로싸이클린, 메톡시프루란등과 같은 약물에 노출되었는지 여부와 바소프레신 반응여부로 진단한다. 중추성 요붕증과 심인성 다음증의 감별에는 어려움이 많다. 24시간 소변양이 18L 이상이고 무작위 혈장 삼투압이 285mmol/kg 이하이며 발작적인 다뇨증의 병력이 있으면 심인성 다음증을 의심하고, 혈장 삼투압이 280mmol/kg 이상이고 두경부 외상 또는 종양의 증거가 있으며 지속적인 다뇨증이 갑자기 발생한 경우에는 중추성 요붕증을 고려한다.

• 정밀한 진단을 위해 다음과 같은 검사가 요구된다.
• 혈장 및 요 삼투압
  중추성 및 신장성 요붕증은 소변이 혈장보다 희석되어 있고, 혈장 삼투압은 정상보다 높아져있다. 그러나 심인성 다음증은 혈장 및 소변 모두가 희석되어 있다.
• 탈수검사

• 수분제한으로 소변 삼투압의 변화를 관찰하는 검사이다. 경증의 다뇨증은 야간에 수분을 제한하여 검사할 수 있으나, 1일 10L 이상의 심한 다뇨증인 경우에는 환자를 관찰할 수 는 낮 동안에 수분 제한 시험을 한다.

  소변과 혈장 삼투압을 측정하고, 수분을 제한한 후 1시간 간격으로 소변 삼투압과 체중을 기록한다. 8시간 정도 수분을 제한하여 소변 삼투압을 두 번 연속 측정해서 30mmol/kg 이거나, 체중이 3-5% 감소하면 5단위의 바소프레신 또는 1μg의 데스모프레신을 피하주사하거나, 10μg의 데스모프레신을 비강 내 분무한다. 주사 직전에 혈장 삼투압을 측정하여 288mmol/kg 이상이면 충분한 탈수로 판정하고, 바소프레신 주사 후 30-60분 후에 마지막 소변 삼투압을 측정하고 시험을 끝낸다. 정상인의 경우 2-4배 정도 소변이 농축되고 바소프레신 주입 전에 비해 소변 삼투압은 9% 이상 상승하지 않는다. 중추성 요붕증의 경우 바소프레신 주입 후 소변 삼투압이 9% 이상 상승한다.

  중추성으로 진단되면 시상하부 또는 뇌하수체를 침범하는 종양에 대한 검사를 실시한다(뇌 CT 또는 MRI 등). 바소프레신 주입 후에 소변 삼투압이 혈장 삼투압보다 낮은 경우에는 신장성 요붕증으로 진단된다. 심인성 다음증은 혈장 삼투압이 288mmol까지 도달하기 위해서 오랜 동안의 탈수가 요구되고 바소프레신 주입 후에도 소변 삼투압은 9%이상 상승하지 않는다.

• 고장성 식염수 및 니코틴 주사
  바소프레신을 자극하는 두 가지 검사는 위험할 수 있으므로 잘 이용하지 않는다. 고장성 식염수를 정맥 내 주입하게 되면 바소프레신 분비를 자극하게 되어 요농축에 대한 효과를 진단하게 된다. 니코틴 정맥 주사는 심인성 다음증에서 바소프레신 분비를 자극시킨다.
  산정특례 진단기준: 이 질환은 산정특례 대상질환이 아닙니다.

치료 (Treatment)
DDAVP(Desmopressin acetate) 약물이 중추성 요붕증의 일차적 치료제로 사용된다. 이 약물은 호르몬제로 코로 흡입이 가능하고 정제로도 만들어져 있다. 코에 자극을 느끼는 환자들은 스프레이제제를 사용하지 않는다. 장기간의 요붕증 치료에 뇌하수체 호르몬 주사는 거의 사용하지 않는다. 그러나 근육주사는 항 이뇨 반응을 6시간 동안 지속되게 한다. 항이뇨 호르몬을 방출시키는 클로르프로파마이드(Chlorpropamide), 카바마제핀(Carbamazepine), 클로피브레이트(Clofibrate) 등의 약물을 사용한다. 이러한 약물은 정상 바소프레신 호르몬 사용을 증가시키면서 세포 외액의 양을 줄여 소변의 양을 줄일 수 있다. 클로르프로파마이드(Chlorpropamide) 치료 시 나타날 수 있는 부작용으로 저혈당이 나타날 수 있다. 신장성 요붕증의 경우 효과적인 치료제는 없으나 티아지드(thiazide) 약물이 투여된다. 유전되어 나타난 경우에는 유전자 검사를 통해 유전자의 이상 여부를 확인할 수 있으며, 이 질환의 보인자인 여성을 감별해낼 수 있다.

감수 (Supervision)

아주대학교병원 내분비대사내과 정윤석 교수 Update : 2007.04

아주대학교병원 내분비대사내과 정윤석 교수 Update : 2008.07

아주대학교병원 내분비대사내과 정윤석 교수 Update : 2010.10

전문병원 (Hospital)

고대구로병원 내분비 내과 02-818-6551 서울특별시 구로구

동국대학교병원+한방병원(일산병원) 내분비대사내과 031-961-7100 경기도 고양시

아주대학교병원 내분비대사내과 031-219-5965 경기도 수원시

전남대학교병원 소아과 062-220-5114 광주광역시 동구

참고 문헌 및 사이트 (Treetment & Site)

2007 National Organization for Rare Disorders, Inc.

이홍규, 고창순, 민헌기, 최상전, 김상은. 중추성 요붕증의 임상적 고찰. 대한내분비학회지 1:15-23, 1987

김희정, 강미연, 김경원, 정현승, 김해성.et al. 성인에서 특발성 중추성 요붕증의 장기간 임상경과 관찰. 대한내분비학회지 21:482-9, 2006