치아보험 보험금 지급거절관련입니다(고지의무위반?)

안녕하세요.

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모든 보험사를 취급하는 한국자산관리법인 장다운 프로입니다.

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치아보험에 준비를 하셨고 치료를 받은 후 청구하려하는데 보험금 지급이 안되어서

많이 속상하시겠습니다...

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일단 결론부터 말씀드리면 치아보험 관련된 알릴의무 고지사항들은

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1. 최근 1년 이내에 충치치료를 받거나 치료가 필요하다고 진단받은 적이 있는가

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2. 최근 5년 이내에 치주 질환으로 치아를 발치했거나, 치료를 했거나, 치료가 필요하다고 진단받은 적이 있는가

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3. 틀니를 사용중인지

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이 내용에 해당이 된다고하면 무조건 고지를 하고 심사를 받아야 합니다.

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19년도에 임플란트를 하시고 21년도에 치아보험 가입은 가능하다만 보험사마다 심사자분들도 다르고

사람이 직접 병력들을 고려해 판단하기 때문에 어떤 보험사는 보험금을 지급해주는 곳도 있을테고

어떤 보험사는 안해주는 곳도 있습니다.

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담당설계사한테 19년도에 임플란트 받은거 알릴의무에 고지하셨는지 , 가입하셨을 당시에

어떤 병력들을 고지하고 가입시켜준건지 여쭤보시고 해결하시면 될 거 같습니다.

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보험은 기계가 설계하는 것이아닌, 사람이 설계하고 사람이 심사하기에

담당해주는보험 전문가가 누군지에 따라 심사내용과 보험료 그리고 보험금 지급이 다를 수 있습니다.

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에서 답변드릴 수 있는부분은 한계가 있어 자세한 상담이 필요하시다면

아래의카톡 링크 통해 연락주시면 보다 상세하게 상담 도와드리겠습니다.

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https://open.kakao.com/o/sEFn7jFf

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아.....

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냉철하게 얘기해드릴게요 고지위반 맞아요 그리고 그걸 알고 있는 설계사도 잘못을 저지른게 맞구요

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2019.1월 3일 아무데도 부러진건 살릴수 없다기에. 임플란트로 하기로 함 이왕하는거. 예전에 신경치료후 아말감으로 덮어둔것들도 2개는 살릴수없고 두개는 살릴수있어. 총 임플란트 3개크라운 2개진행

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임플란트는 치주질환이 심해서 영구치를 빼고 인공을 씌운거구요 크라운은 영구치가 있죠 그러면 치주질환에 고지사항 위반이 맞습니다.

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고지의무 위반으로 강제해지 염려도 있습니다.

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보험사에 청구할때 보험사가 제일 많이 보는 것은 고지의무를 다 이행했는제 잘봐요 이건 계약에 어긋나는 것들을 파할 수 있는 무기니까요

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보험사도 기업입니다 이익을 추구하는 단체에요 계약할때는 그냥 해주곘지만 청구할때는 다 따질 겁니다.

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앞으로 보험가입할때 무조건 고지사항등 다 꼼꼼하게 체크해야 해요 설계사한테 5년동안 병원 갔던 정보도 줄 수 있는 시대입니다.

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안녕하세요. 귀하의 치아보험 보험금 지급 거절에 대한 문의에 답변해 드리겠습니다.

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귀하의 경우, 2019년 1월에 임플란트 3개와 크라운 2개를 진행하셨습니다. 그리고 2019년 3월에 잇몸치료를 받으셨습니다.

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귀하가 가입하신 D*치아보험의 가입 전 고지 사항 중에는 "최근 5년 이내에 치주질환으로 인해 자연치 1개 이상 상실하였거나 치주수술을 받거나 필요하다는 진단을 받은 사실이 있는지"에 대한 질문이 있습니다.

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보험사에서는 귀하가 2019년 1월에 임플란트 3개와 크라운 2개를 진행하신 것이 치주질환으로 인한 자연치 상실로 판단하여, 귀하가 고지의무 위반을 하였다고 판단한 것으로 보입니다.

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그러나, 귀하의 경우, 임플란트와 크라운을 진행하게 된 원인이 신경치료를 받은 치아의 부러짐으로 인한 것이므로, 치주질환으로 인한 자연치 상실이라고 보기는 어렵습니다. 또한, 2019년 3월에 받으신 잇몸치료는 치주질환으로 인한 것이 아니라, 임플란트와 크라운을 진행하기 위한 사전 조치로 볼 수 있습니다.

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따라서, 귀하의 경우, 고지의무 위반에 해당되지 않을 가능성이 높다고 판단됩니다.

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다만, 보험사에서는 귀하의 임플란트와 크라운을 진행한 경위를 보다 자세히 조사할 수 있습니다. 따라서, 귀하는 보험사에 귀하의 임플란트와 크라운을 진행한 경위에 대한 자료를 제출하고, 고지의무 위반에 해당되지 않는다는 주장을 펼칠 필요가 있습니다.

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구체적으로, 귀하는 다음과 같은 자료를 제출할 수 있습니다.

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* 임플란트와 크라운을 진행한 치과의 진료 기록

* 신경치료를 받은 치아의 부러짐에 대한 진료 기록

* 잇몸치료를 진행한 치과의 진료 기록

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또한, 귀하는 보험사와의 면담을 통해 직접 귀하의 입장을 설명할 수도 있습니다.

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보험사에서는 귀하의 자료를 검토하고, 귀하의 주장을 듣고 난 후, 고지의무 위반 여부를 판단할 것입니다.

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◆ 저는 이 상품을 소개하면서 일정 마일리지를 제공 받았습니다

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◆ 보험계약 체결전에 상품 설명서 및 약관을 반드시 참고 하시길 바랍니다.

​

◆ 기존 계약을 해지하고 새로운 계약을 체결하는 경우,

인수가 거절되거나 보험료가 인상될 수 있으며 보장내용이 달라질 수 있습니다.

​

◆ 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호하되,

보호 한도는 본 보험회사에 있는

모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금

(또는 만기 시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합하여 1인당

"최고 5천만원"이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다.

안녕하세요.

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치아보험 보험금 지급거절 관련 질문주셔서 감사합니다.

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귀하의 경우, 2021년 6월에 치아보험에 가입하셨고, 2023년 11월에 임플란트 보험금을 청구하셨습니다. 보험사에서는 귀하가 가입 전 5년 이내에 임플란트를 한 사실을 고지하지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절한 것으로 이해됩니다.

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보험 가입 시 고지해야 할 사항은 보험 약관에 명시되어 있습니다. 귀하가 가입한 치아보험 약관의 경우, 다음과 같은 사항을 고지해야 합니다.

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* 최근 5년 이내에 치주질환으로 인해 자연치 1개 이상 상실하였거나 치주수술을 받거나 필요하다는 진단여부

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귀하가 가입 전 임플란트를 한 사실은 이 항목에 해당합니다. 따라서, 귀하가 이 사실을 고지하지 않았다면, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

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귀하의 경우, 보험설계사가 귀하가 임플란트를 한 사실을 알고 있었다고 하셨습니다. 그러나, 보험설계사는 보험회사의 직원이 아니므로, 보험금 지급 여부를 결정할 권한이 없습니다. 따라서, 보험설계사가 귀하가 임플란트를 한 사실을 알고 있었다는 사실은 고지의무 위반을 부정할 수 있는 근거가 되지는 않습니다.

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귀하가 보험금 지급을 받기 위해서는 다음과 같은 방법을 고려해 볼 수 있습니다.

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* **보험사와 협의하여 고지의무 위반을 인정하지 못함을 주장**

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귀하의 경우, 보험설계사가 귀하가 임플란트를 한 사실을 알고 있었다고 하므로, 고지의무 위반을 인정하지 못함을 주장할 수 있습니다. 그러나, 보험사는 보험설계사의 진술을 믿지 않을 수도 있습니다. 따라서, 이 방법은 성공 가능성이 높지 않을 수 있습니다.

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* **보험사와 합의를 통해 보험금을 지급받음**

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귀하가 고지의무 위반을 인정하고, 보험사에 합의를 제안할 수도 있습니다. 합의의 내용은 보험금의 일부만 지급받거나, 보험금을 지급받는 대신 보험료를 추가로 납부하는 등의 방법이 있을 수 있습니다.

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* **소송을 제기하여 보험금을 지급받음**

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귀하가 고지의무 위반을 부정하고, 소송을 제기할 수도 있습니다. 소송을 통해 승소할 경우, 보험금을 전액 지급받을 수 있습니다. 그러나, 소송은 비용과 시간이 많이 소요될 수 있습니다.

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귀하의 상황에 가장 적합한 방법은 귀하의 구체적인 상황을 고려하여 결정하시기 바랍니다.

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감사합니다.

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보험 등 관련 도움되는 글 아래 참고하세요

https://453010star.tistory.com/4865

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