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여성형유방증으로 수술을 하셨는데 안타깝게도 거절을 당하셨군요!
여성형유방증에 대한 치료로는 일반적으로 유선 제거술과 지방흡입술이 있습니다. 유선제거술은 치료 필요성이 인정되면 보험금이 지급되는데 큰 문제는 없는데 반해, 지방흡입술은 건강보험 비급여인 경우 실손보험 약관에서 면책사유로 규정되어 있어 그 치료비용이 건보에서 비급여 처리되었다면 원칙적으로 실손의료보험에서는 지급이 되지 않습니다. 다만 실무적으로는 지방흡입술이 비급여 처리되었다 하더라도 사이먼 분류등급상 2a등급 이상이면 치료필요성을 인정하여 보험금을 지급하기도 합니다.
여성형유방증 관련 금융감독원 분쟁조정 결과가 있어 안내드립니다.
금감원 분쟁조정사례(제2016-14)는 유선조직 절제술과 상처 봉합수술을 받은 경우로서, 치료 목적 여부와 외모개선 목적 여부에 대한 확인이 필요하여 약관 규정상 원칙적인 절차에 따라 의료자문을 실시하였고, 그 결과에 따르면 유선조직 절제술은 치료목적이며 외모개선 목적이 아니라는 소견을 제시함에 따라 의료자문 결과를 근거로 하여 보험금을 지급하라는 결론을 내린바 있습니다.
이처럼 금융감독원에서도 의학적인 분쟁에 대한 판단이 필요할 경우에는 의료자문을 통하여 보험금 지급 여부에 대한 결정을 내리고 있는 것으로 보입니다.
따라서 합의가 이루어지지 않았을 때에는 약관규정에는 보험계약자측과 보험회사가 협의하여 제3의 병원을 지정하여 비용은 보험회사가 부담하고 의료자문을 받아 볼 수 있도록 하고 있으니 보험회사 담당자와 협의하여 이 제도를 활용하는 방법도 있으니 참고 하시기 바랍니다.
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