변실금

요약 딱딱한 변, 물 변, 가스를 자신의 의지대로 조절할 수 없는 상태

정의

4세 이상의 연령에서 반복적으로 딱딱한 변, 물 변, 가스 등의 배변을 자신의 의지대로 조절할 수 없는 상태가 3개월 이상 지속되는 경우를 변실금으로 정의할 수 있다. 변실금은 환자들이 병원을 찾아 치료를 받으려고 하지 않기 때문에 정확한 발병률을 알기는 어려우나, 대개는 65세 이상에서 발생하며, 3분의 2는 여성에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 변실금의 위험인자로는 여성, 고령, 전신 건강 불량, 신체 활동의 제약 등이다.

원인

변실금은 배변을 조절하고 지지하는 직장의 구조에 장애가 발생하거나, 항문근육 또는 신경이 손상된 경우, 그 외 원인이 분명하게 밝힐 수 없이 발생하게 된다. 크게 골반바닥근육(방광, 직장, 자궁 등 골반에 위치하는 장기를 지지하는 일련의 근육)이 정상적인 경우에 변실금이 발생하는 원인과 비정상적인 골반바닥근육으로 인해 변실금이 발생하는 경우로 나누어 볼 수 있다.

1) 정상 골반바닥근육

- 설사를 유발하는 상태: 감염성 설사, 염증성 장 질환, 단장 증후군(선천적 혹은 후천적으로 소장의 길이가 3분의 2 이상 소실되었을 때 나타나는 흡수 장애 증후군), 하제(설사를 유발하는 약물) 남용, 방사선 조사로 인한 장염
- 변이 배출되지 않고 계속 쌓이다가 넘쳐 나오는 경우: 분변 매복, 유분증(생후 36개월 이후의 어린이가 신체적 이상이 없는데도 대변을 제대로 가리지 못하는 증상), 직장 종양
- 신경 이상: 선천성 기형(척수 수막류), 다발성 경화증, 치매, 뇌졸증, 신경병(당뇨병성 신경병), 뇌 및 척수 등의 종양, 뇌 및 척수 손상

2) 비정상 골반바닥근육

- 선천성 항문직장 기형
- 외상: 사고로 인한 손상(뾰족한 것에 찔린 경우, 골반 골절), 항문직장 수술 후 손상, 분만 과정에서 손상
- 골반바닥근육의 신경이 변성된 경우: 질식 분만, 변을 볼 때 항문이 심하게 긴장하여 만성적으로 힘을 많이 오래 동안 주는 경우, 직장 탈출증, 회음부 하강 증후군

이와 같이 여러 다양한 원인들 중에서도 변실금을 가장 많이 발생시키는 주요 요인은 다음과 같다.

1) 항문 수술에 의한 외상치루(anal fistula)
수술은 변실금을 일으키는 흔한 원인 중 하나이다. 수술 중 적합한 부위에 절개가 이루어지더라도 변실금이 발생하는 경우가 있다. 치열 수술을 위한 내괄약근 절개 수술도 부분적인 변실금을 초래할 수 있다. 치열을 교정하기 위해 괄약근을 늘리거나 치핵 수술 시 손으로 지나치게 항문을 벌리는 것도 자칫 항문 괄약근이 찢어질 수 있기 때문에 조심해야 한다. 치핵 수술 후 점막이 탈출하는 합병증이 발생하면 항문으로 나오는 점액 분비나 방귀가 조절되지 않을 수 있으며, 이는 괄약근 보존 초저위 직장 수술 후에도 발생할 수 있다.

2) 분만 시 항문 괄약근 손상
질식 분만 시 발생하는 항문 괄약근 손상은 변실금의 가장 많은 원인 중 하나이다. 변이나 방귀를 조절하지 못하는 증상을 보인다. 분만 중 괄약근이 손상될 위험 인자로는 다산, 겸자 이용 분만, 분만 시간이 긴 경우, 출산아의 체중이 많이 나가는 경우이다. 항문 괄약근이 지나치게 늘어나 신경이 손상되고 괄약근이 위축되어 변실금이 발생한다.

3) 대장항문 질환
수술하지 않는 치핵, 치열, 치루도 변실금을 유발할 수 있으며, 직장 탈출증은 괄약근을 신장시켜 신경을 손상시킨다. 이러한 경우 직장 탈출증을 수술하면 변실금도 해결된다. 궤양성 대장염, 크론병 등과 같은 염증성 장 질환, 악성 종양, 감염, 기생충 등도 원인이 될 수 있다.

4) 하제 남용
수년간 하제를 복용하게 되면 항문 괄약근이 정상적인 대변에 의해 신장되는 운동을 하지 못하기 때문에 퇴화된다. 이러한 원인으로 변실금이 생긴 경우에는 수술을 시행하여도 치료 성공률이 낮다.

증상

변실금의 증상은 중등도에 따라 다양하게 나타날 수 있다. 변실금의 중증도는 변의 굵기(고체, 액체, 가스)와 이러한 변을 각각 조절하지 못하는 빈도(한 달에 1회 이하, 한 달에 1번 이상이면서 1주에 1회 미만, 1주에 1회 이상이면서 1일에 1회 미만, 1일에 1회 이상), 패드나 기저귀를 사용하는 빈도, 일상생활에 지장을 주는 빈도에 따라 결정할 수 있다. 또한 변이 배출되는 것을 인지하지만 참지 못하는 경우와, 인지하지 못하고 배출하는 경우로 나누어 볼 수 있다. 전자는 신경은 정상이지만 골반바닥이나 괄약근이 손상된 경우에 발생하고, 후자의 경우 고령의 환자나 직장 탈출증, 신경병성 변실금 환자에서 관찰할 수 있다.

진단/검사

진단을 위해서는 철저한 병력 청취가 중요하다. 변실금의 중등도, 빈도를 살펴야 하는데, 특히 물 변에만 조절이 안 되는지, 딱딱한 변까지 조절이 안 되는지, 변이 배출되는 것을 인지할 수 있는지에 대해 확인하는 것이 중요하다. 변의 굳기, 배변의 빈도, 지방변은 아닌지를 확인하는 것도 필요하다. 요실금, 질 탈출증, 자궁탈출증의 병력을 확인한다. 성 생활력을 묻고, 동성애력, 성병 감염력을 묻는다. 발기부전이 동반된 남자에 발생한 변실금은 당뇨로 인한 것이 아닌지 의심해 볼 수 있다. 신경 이상 증상이 있는지, 항문 직장 부위 외상의 병력이 있는지, 질식 분만 시 어려움이 있었는지, 치루나 치핵으로 항문을 신장시키거나 괄약근 절개 수술을 받은 적이 있는지, 산부인과 관련 수술을 받은 적이 있는지, 특별한 약물 복용력이 있는지 확인한다. 이외 복부 및 신경계에 대한 진찰을 하게 되고, 특히 직장 수지 검사(항문에 손가락을 삽입하여 검사함)를 통해 많은 정보를 얻을 수 있다. 회음부와 질 부위의 검진도 시행한다.

우선 항문, 직장, 대장에 악성 질환이 동반되지 않았는지 확인하기 위해 방사선 검사(CT, MRI 등)와 대장 내시경 검사를 시행한다. 변실금에 특이적 검사로는 다음과 같은 검사를 시행한다.

1) 경항문 초음파(anal endosonography)
이 검사를 통해 항문 괄약근을 고해상도로 관찰할 수 있어 괄약근 손상으로 인한 변실금인지 감별할 수 있다. 항문 괄약근의 손상으로 인한 변실금은 수술적으로 치료할 수 있다.

2) 항문직장 내압 검사(anorectal manometry)
카테터(작은 도관)를 이용하여 항문에 힘을 주지 않을 때, 항문을 꽉 조일 때의 항문내압을 측정하고, 항문 괄약근의 기능을 객관적, 정량적으로 평가하는 검사법이다. 항문 입구로부터 6cm 정도 안쪽으로 들어가도록 넣은 압력 카테타를 천천히 바깥쪽으로 당기면서 항문관의 압력을 측정한다. 변실금을 호소하는 환자에게 이 검사를 시행하였을 때, 내항문 괄약근이나 외항문 괄약근 중 하나, 또는 두 개 괄약근 모두 낮은 압력으로 측정되는 경우가 많다.

3) 배변 조영술(defecography)
직장에서 변이 배변되는 상태를 모의변을 사용해 재현하는 검사법이다. 직장에서 기인한 배변 장애를 진단하는 데 유용하다. 밀가루 등을 섞은 바륨 현탁액 100cc를 직장 내에 주입하고, 좌변기 위에서 배변자세를 취한 뒤 배설하게 하여 방사선 투시기로 직장의 운동 모습을 관찰하고, 이를 영상으로 저장한다.

4) 근전도 검사(electromyography)
신경 손상 여부를 확인하기 위한 검사다. 질식 분만에 의한 변실금을 진단하는 데 도움이 된다.

5) 음부신경 말단운동근 잠복기 측정법(pudendal nerve terminal motor latency)
신경의 전도 속도를 측정하기 위한 방법으로 검사가 비정상으로 나올 경우 변실금 치료가 쉽지 않을 것임을 예측할 수 있다.

6) 자기공명검사(magnetic resonance imaging, MRI)
항문 및 직장 주변에 치루, 농양, 종양 등의 기저 질환이 있는지 확인하고, 괄약근의 해부학적 상태를 확인할 수 있다.

치료

치료법은 크게 비수술적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다.

1. 비수술적 치료

1) 식이 요법
어떤 음식물을 섭취하느냐에 따라 변의 굵기와 변이 장을 통과하는 속도가 달라지기 때문에 음식물 섭취를 조절하는 것은 매우 중요하다.

2) 약물 요법
설사로 인해 변실금이 계속될 경우 이에 대한 약물 치료를 한다. 배변을 규칙적으로 할 수 있도록 변 팽창성 약물(bulk forming agent)와 변 연화제(stool softner)을 복용한다.

3) 회음부 운동
요실금이 있을 때 시행하는 케겔(Kegel) 운동(복부나 엉덩이 근육은 사용하지 않고 항문과 질, 요도를 조이는 운동)이 변실금을 치료하는 데 유용할 수 있다. 생체되먹임 치료법(biofeedback)은 노령에 발생한 변실금에 효과적인 것으로 알려져 있다. 이는 항문에 탐침(전기 센서가 달린 기구) 또는 풍선을 삽입하여 항문 근육을 강화하고, 직장항문의 감각을 되살리는 데 효과가 매우 좋다.

4) 전기 자극 치료
항문에 탐침자를 삽입하여 전기로 항문 근육을 자극하는 것으로 직장 감각능을 회복시키고, 항문 괄약근의 수축을 유발하여 강화시킨다.

2. 수술적 치료법

수술은 식이요법, 생체되먹임 치료법으로 효과가 없거나, 골반바닥 근육, 항문관, 항문 괄약근에 손상이 발생한 경우 시행한다. 수술의 방법은 변실금이 발생한 원인, 환자의 전신 상태, 변실금의 중등도에 따라 각각 맞는 방법을 선택한다.

1) 1차 괄약근 교정술
항문 괄약근 손상이 발생한 직후에 손상의 범위가 크지 않고 환자가 안정된 활력 징후를 보일 경우 시행한다. 분만 손상 시 손상된 항문 괄약근의 양끝을 당겨서 붙여주는 수술 방법이다. 이 수술 방법은 손상이 주변 조직까지 침범되어 있거나 환자의 활력 징후가 불안정할 경우에는 미루는 것이 좋다. 사고나 외상 후 발생한 손상에도 사용하며, 상처가 빠르게 회복하도록 일시적인 대장루 조성술을 같이 시행하기도 한다.

2) 괄약근 성형술
초기에 괄약근이 교정되지 못했거나 교정이 실패한 경우에 시행한다. 따라서 분만 손상, 직장 및 항문 수술 혹은 외상에 의한 괄약근 손상 발생시 일차 치료법으로 시행된다. 손상된 괄약근의 양끝을 겹쳐서 붙여주는 수술로 대개 대장루 조성술은 필요하지 않다.

3) 후방 항문 교정술
변실금 환자들 중 많은 경우 항문 괄약근의 해부학적 구조에는 이상이 없고, 단지 기능적으로 변을 조절하지 못하는 경우가 있다. 분만 시간이 길거나, 직장 탈출증이 있어 신경이 손상된 환자들에서 고려할 수 있는 수술이다. 이 수술은 항문관을 조이고 경사를 만들어 길이를 늘리는 방법이다.

4) 치골경골근, 둔부근 전위술
각종 수술 방법을 시도해도 증상의 개선이 없을 시 시행하는 이차 수술법이다.

5) 인공 항문 괄약근 조성술
실리콘 기기로 신(新)항문을 만들어 주는 것으로 인공물을 몸 안에 심는 것이기 때문에 감염이 가장 큰 문제이지만 항문 괄약근이 완전히 손상 받은 사람에게는 좋은 치료법이 될 수 있다.

경과/합병증

변실금을 적절히 치료하지 않고, 방치하게 될 경우 삶의 질 저하와 우울증 등의 정신적 문제를 일으킬 수 있다. 항문 피부 자극이 지속적으로 유발되어 항문 소양증 등이 발생할 수 있으며, 항문 주변에 남아 있는 대변으로 인해 피부 감염, 방광염 등이 발생하기도 한다.

예방방법

어린아이가 변실금 증상이 있는 경우 바로 의사를 방문하여 원인을 찾고 치료해야 한다. 어린이에게 발생하는 변실금은 많은 경우에서 만성 변비 때문이다. ‘대소변 가리기’ 훈련을 받는 아이가 화장실 가기를 싫어하면(예컨대, 공공 화장실을 가는 것을 부끄러워하거나, 놀이를 중단하고 화장실 가가 싫어하는 경우) 변을 참고, 그러면서 변비가 생기게 된다. 아이가 변을 보는 것을 참으면 변은 계속 직장 내에 쌓이고, 점점 단단해진다. 결국 배가 아프게 되고, 딱딱한 변을 배출하게 되면 항문에 통증이 생겨 다음 번 배변을 무서워하게 된다. 변비가 진행되면 딱딱해진 변위에 있는 액체 상태의 변이 딱딱한 변 사이로 스며 나와 속옷에 변을 지리게 된다. 따라서 변을 지리는 아이들은 만성 변비를 치료해 주는 것이 가장 중요하다.

치료의 첫 단계는 약물 복용 또는 관장을 통해 변을 빼내는 것이다. 그 후 아이의 배변 습관을 교정하는 것이 중요한데, 규칙적으로 배변하는 습관을 길러주는 것이 중요하다. 하루에 4번(매 식후, 잠자기 전) 화장실 변기에 앉도록 훈련하며, 배변을 잘하면 상을 주는 것도 좋은 방법이다. 고섬유식이를 먹이고, 변비가 생길 수 있는 제품은 피하고, 가능한 물과 주스 등의 음료를 많이 마시게 한다. 다음과 같은 증상이 아이에게 나타나면 아이의 배변 습관에 주위를 기울여야 한다.

- 배변 시 통증을 호소하는 아이
- 딱딱한 변을 보는 아이
- 변비가 있는 아이
- 화장실 가기를 피하는 아이
- 속옷에 변을 지리는 아이
- 몸을 쪼그리거나 양 다리를 꽈 변이 나오는 것을 억지로 참으려고 하는 아이

식이요법/생활가이드

정해진 시간에 충분히 배변을 할 수 있도록 한다. 배변이 가장 활발한 시간은 식후 20~30분이므로 이 무렵에 배변을 하도록 훈련하는 것이 좋다. 변을 보는 것이 두려워 화장실 가는 것을 기피하거나 식사를 하지 않으려고 하는 것은 좋지 않다.

변실금이 완치가 되지 않은 상황에서 일상에서 변실금을 해결하기 위한 방법은 다음과 같다.

- 항상 닦을 수 있는 물품과 갈아입을 옷을 어디를 가든지 가지고 다닌다.
- 어디를 가든 화장실의 위치를 확인해 둔다.
- 외출 전에 화장실에서 배변을 하는 습관을 가진다.
- 변실금이 발생할 가능성이 높다고 생각될 때에는 일회용 속옷이나 생리대를 착용한다.

변실금이 있을 경우 권고하는 식이 요법은 아래와 같다.

1) 음식 섭취 일지를 작성하여 어떤 음식을 먹었을 때 변실금이 악화되는지 확인하는 것이 좋다. 설사를 유발한다고 알려진 다음과 같은 음식은 피하는 것이 좋다.

- 카페인이 함유된 음료와 음식
- 소시지, 햄, 칠면조 같은 가공되거나 훈제된 고기
- 알코올 함유 음료
- 우유, 치즈, 아이스크림
- 사과, 배, 복숭아 같은 과일
- 무설탕이라고 표기된 껌, 사탕, 초콜릿, 주스 등에 함유되어 단맛을 내는 솔비톨, 자일리톨, 유과당 등

2) 소량씩 자주 먹는다.

3) 먹는 것과 마시는 것을 분리하는 것이 좋다. 음료는 음식물이 위장관을 빨리 지나가도록 돕기 때문에 변실금을 악화시킬 수 있다. 가능하면 음식을 먹고 30분 정도 후에 음료를 마시는 것이 좋다.

4) 섬유질을 충분히 섭취하는 것이 좋다. 섬유질은 변을 부드럽고 덩어리지게 하여 조절을 용이하게 한다. 섬유질은 과일, 야채, 곡물에 많이 들어 있다. 적어도 하루에 20~30g의 섬유질을 복용하는 것이 좋다.

5) 변을 부피감 있고, 덩어리지게 하는 음식을 먹는 것이 좋다. 수용성이고, 소화가 잘 되는 식이 섬유는 장 내용물이 장에서 배출 속도를 낮춘다. 이러한 음식물로는 바나나, 쌀, 빵, 감자, 치즈, 파스타, 오트밀 등이 있다.

6) 하루에 수분을 충분히 섭취하여 변이 건조해지는 것을 막고, 변을 부드럽고 덩어리지게 하는 것이 좋다. 물을 마시는 것이 가장 좋고, 카페인, 알코올, 우유, 탄산음료는 설사를 일으킬 경우에는 피하는 것이 좋다.