기능성 자궁출혈

요약 원래 앓고 있는 자궁 질환이 없는 상태에서 발생하는 비정상적인 자궁출혈

정의

기능성 자궁출혈은 자궁이나 골반 내 질환 등 원래 앓고 있던 질환이 없는 상태에서 자궁출혈이 비정상적으로 발생하는 것을 말하며, 대개는 난자가 배출되지 않는 무배란성 출혈이다. 출혈을 일으킬 수 있는 다른 기질적인 원인을 제외함으로써 진단이 가능하다.

원인

배란 장애와 관련된 호르몬 불균형으로 인해 자궁내막이 비정상적으로 떨어져 나오면서 출혈이 발생하는데, 초경 이후 수년간 미성숙 상태에 있는 시상하부-뇌하수체-난소축(hypothalamus-pituitary-ovary axis)에 의해 발생하는 경우가 가장 흔하다. 그 외에도 다낭성 난소 증후군과 같이 시상하부-뇌하수체-난소축의 기능 장애로 인한 만성적 무배란이 원인이 될 수 있고, 갱년기에 난소 기능의 저하로 인한 무배란의 경우에도 발생할 수 있다. 대부분의 무배란성 출혈은 에스트로겐 파탄성 출혈(estrogen breakthrough bleeding)에 해당한다.

배란에 의해 황체호르몬이 생산되지 않는 상태에서 자궁내막은 지속적으로 에스트로겐의 자극에 반응하여 증식하고 두꺼워진다. 자궁내막이 주기적으로 탈락하는 과정(월경) 없이 계속 두꺼워지기만 하면 매우 불안정한 상태가 되는데, 이때 불안정한 상태의 자궁내막 조직이 탈락하면서 출혈이 발생한다. 이렇게 탈락된 조직이 재생될 무렵에는 자궁내막의 다른 불안정한 부분이 또다시 떨어져 나오면서 출혈하게 되므로 기능성 자궁출혈에서는 대개 출혈량이 늘었다 줄었다 하면서 오랜 기간 지속되는 양상을 보이게 된다.

증상

비정상적인 월경 양상을 보인다. 정상적인 월경과 달리 생리 기간이 너무 짧거나 길고 주기가 불규칙하며, 월경량이 과도하게 많은 경향이 있다. 정상적인 월경의 경우, 월경 기간은 2~7일 정도이고, 21~35일 정도의 규칙적인 주기를 가지며, 정상 월경 기간 중의 출혈량은 대개 30ml를 넘지 않는다. 자궁이나 골반 내 질환 등 원래 앓고 있던 질환이 없는 상태에서 자궁출혈이 비정상적으로 발생하는 것을 말하며, 대개는 난자가 배출되지 않는 무배란성 출혈이다.

진단/검사

출혈을 일으킬 수 있는 다른 기질적인 원인을 제외함으로써 진단이 가능하다. 감별 진단을 위해 철저한 의학적, 부인과적 병력이 있는지 파악하는 것이 필요하다.

1) 이학적 검사: 출혈양의 평가, 혈액응고 질환 및 내분비 질환의 전신 징후, 영양 상태의 파악, 종괴(혹) 및 이상 출혈 부위 관찰을 위한 복부 및 골반 진찰 등 시진(육안으로 살펴보고 진단하는 것), 촉진(환자의 몸을 만져서 진단하는 것), 문진(의사가 환자에게 환자 자신과 가족의 병력 및 발병 시기, 경과 등을 묻는 것)을 통한 1차적 검사를 말한다.

2) 검사실 검사: 일반 혈액검사(빈혈의 정도, 혈소판 수치 평가) 및 혈액형 검사, 혈액응고 검사, 임신 반응 검사, 자궁경부세포진 검사(PAP smear) 등을 시행한다. 내분비 질환이 의심될 경우 혈중 갑상선 자극 호르몬(TSH)검사, 유즙분비호르몬(PRL) 검사 등을 시행하기도 한다.

3) 골반 초음파: 자궁의 근종, 자궁내막의 폴립이나 자궁점막 아래의 근종, 난소 종양 등의 관찰에 가장 유용하다. 자궁의 빈 공간 내에 식염수를 주입하고 시행하는 골반 초음파 검사는 자궁내막강내 이상을 평가하는데 특히 도움이 된다.

4) 자궁내막 조직검사: 비정상 자궁출혈을 보이는 35~40세 이상의 여성에서 자궁내막 폴립(용종), 과증식, 자궁내막암의 위험도가 높다고 판단되는 경우 반드시 시행해야 하는 검사이다. 35세 미만의 젊은 여성 중에서는 비만인 경우나 지속적 무월경의 병력이 있는 경우에 검사를 고려해 볼 수 있다.

임상적으로 기능성 자궁출혈로 추정되는 경우에는 내과적 치료를 먼저 시도하고, 치료에 반응이 없을 때 나중에 시행하는 것이 보통이다. 과거 자궁내막을 긁어내어 실시하는 소파(scratch; 긁음)에 의한 조직검사는 그 검사의 효율성에 있어 자궁내막 조직흡인기(sampler)를 이용한 조직검사와 비슷한 성적을 보인다는 것이 알려져 있으므로 요즘은 대개 국소마취 없이 시행할 수 있는 내막 채취를 통한 조직검사를 시행하는 추세이다.

치료

치료의 목표는 불규칙한 월경 주기를 조절하고 빈혈을 교정하는 데 있으며, 기능성 자궁출혈의 확진을 위해 주의 깊은 관찰이 지속적으로 필요하다. 일반적으로 비정상 출혈이 나타나기 전 정상 월경 주기를 보였던 환자의 경우 치료 결과가 좋으며, 이 중 약 5% 정도에서만 증상이 지속되어 내분비학적 추가 검사가 필요하게 된다.

비정상적 자궁출혈을 보이는 환자에게 자궁경 검사를 시행한 결과 약 1/3에서 자궁 질환이나 해부학적 이상이 없는 기능성 자궁출혈로 보고된 바 있다. 특히 청소년기에 나타나는 비정상 자궁출혈은 약 75%가 기능성 자궁출혈이기 때문에 대부분의 경우 내과적 약물치료를 통해 효과적으로 치료될 수 있다.

1. 비수술적 치료

1) 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs): 이부프로펜(ibuprofen), 메페남산(mefenamic acid) 등을 투여할 경우 출혈량이 약 30~50% 감소한다. 황체호르몬의 일종인 레보노게스트렐(Levonorgestrel)을 방출하는 자궁 내 장치(Mirena)를 삽입하여 출혈의 양을 효과적으로 줄일 수 있는데, 보통 월경 시 출혈량의 80~90%가 감소하는 것으로 알려져 있다.

2) 호르몬 치료

- 경구용 복합 호르몬제제는 내과적 치료에서 일차적으로 쓰이는 약제이며, 과도하고 불규칙한 비정상 자궁출혈을 효과적으로 치료할 수 있다.
- 에스트로겐 제제가 금기인 여성에서는 프로게스테론 단일 제제를 사용할 수 있다. 주기 5일째부터 26일째까지 투여하는데, 생리주기가 2~3개월에 한번 정도인 희소 월경이나 무월경인 여성에게서 무월경의 간격이 길어지는 것을 막아준다. 또한 규칙적인 출혈을 유도함으로써 과도한 양의 출혈이 갑작스럽게 발생하는 것을 예방할 수 있고, 자궁내막이 에스트로겐에 지속적으로 노출되어 과증식증이 되는 것을 예방할 수 있다.

2. 수술적 치료
비정상적인 자궁출혈에 대한 수술적 치료는 내과적 치료에 실패하거나 내과적 치료가 금기인 경우에 한하여 시행하는 것이 원칙이다. 진단적 검사로 종종 이용되는 자궁내막 소파술(자궁내막을 긁어내는 시술)의 경우 그 치료적 효과에 대해 의문이 제기되고 있는데, 소파술로 인한 월경량의 감소 효과가 그 다음 주기까지 지속된다는 보고가 있는 반면 그 주기에만 국한된다는 보고도 있기 때문이다.

수술적 치료법은 다양한데, 치료 효과는 모두 비슷한 편이다. 환자의 내과적 상태, 동반되는 부인과적 질환의 존재 여부, 향후 임신 계획 유무에 따라 가장 적절한 방법을 선택해야 한다. 자궁적출술을 제외한 다른 치료법들은 회복이 빠르고 치료의 합병증 발생의 빈도가 적은 장점이 있는 반면, 증상의 재발에 따른 반복적 시술이 필요할 수 있으며 결국 자궁적출술을 최종적으로 선택하게 될 가능성이 있다.

1) 자궁내막 절제(ablation or resection): 다양한 풍선 요법 포함
2) 자궁내막 근종 제거술: 자궁경적, 복강경적 수술
3) 자궁동맥 색전술(자궁동맥을 틀어막아 자궁으로 피가 흐르지 못하게 하는 것)
4) 자궁적출술

경과/합병증

과도한 양의 출혈이 지속되면 혈액 손실로 인한 빈혈이 심각한 수준에 이르러 실신하게 될 수 있으며, 이러한 경우 입원치료가 불가피하게 된다. 적절한 내과적 치료를 통해 출혈의 양을 줄여주며 수혈등을 병행할 수 있습니다. 기능성 자궁출혈이 아닌 기존에 앓고 있는 질환이 있을 경우 해당 질환의 성격에 따라 경과나 합병증의 양상은 달라지며 각 해당 질환에 대한 치료가 요구된다.