혈관성 치매

요약 뇌혈관 질환이 원인이 되어 발생한 치매를 총칭

정의

혈관성 치매는 뇌혈관 질환에 의해 뇌조직이 손상을 입어 치매가 발생하는 경우이다. 1672년 토마스 윌리스에 의해 뇌졸중 후 치매 증례가 처음 보고된 후 17세기 말경부터 혈관성 치매의 용어가 사용되기 시작하였다. 1970~1980년경에는 반복적인 뇌경색에 의해 발생하는 다발성 경색 치매(multi-infarct dementia)라는 용어가 혈관성 치매와 동일하게 사용되기도 했다.

그러나 신경영상 기법의 발전 및 관련 연구의 확대로 다발성 뇌경색뿐만 아니라 전략적 뇌 부위의 단일 뇌경색, 다발성 열공(매우 작은 뇌경색), 피질하 소혈관 질환, 여러 형태의 뇌출혈 등도 혈관성 치매를 초래할 수 있다는 사실이 알려지면서 현재는 다양한 뇌혈관 질환에 의해 초래되는 치매를 모두 포함하는, 이전보다 확장된 개념으로 혈관성 치매라는 용어가 사용되고 있다. 최근에는 치매뿐만 아니라 치매보다 경미한 인지기능장애까지 포함하는 개념으로 혈관성 인지장애(vascular cognitive impairment)라는 용어가 사용되기도 한다.

혈관성 치매는 갑자기 발생하거나 급격히 상태가 악화되는 경우가 흔하며 ‘중풍을 앓고 난 후 갑자기 인지기능이 떨어졌다’고 하는 경우 혈관성 치매의 가능성이 높다. 그러나 모든 혈관성 치매가 이러한 경과를 보이는 것은 아니다. 뇌의 실핏줄이라고 할 수 있는 소혈관들이 점진적으로 좁아지거나 막히는 원인에 의한 경우 점진적인 경과를 보이기도 한다.

혈관성 치매는 알츠하이머병에 의한 치매와는 달리 초기부터 한쪽 마비, 구음 장애, 안면마비, 연하곤란, 한쪽 시력상실, 시야장애, 보행장애, 소변 실금 등 신경학적 증상을 동반하는 경우가 많다. 그러나 뇌혈관질환 혹은 뇌졸중 있다고 해서 반드시 혈관성 치매가 나타나는 것은 아니며 손상 받는 뇌의 부위, 크기, 손상 횟수에 따라 혈관성 치매 발병 여부와 심각도가 결정이 된다.

원인

혈관성 치매는 뇌혈관 질환으로 인해 뇌조직의 손상이 초래되어 나타나는 치매를 가리킨다. 뇌혈관 질환은 발생기전에 따라서는 뇌혈관이 막혀 발생하는 허혈성 뇌혈관 질환(뇌경색 또는 뇌 허혈 상태)과 뇌혈관이 터져서 생기는 출혈성 뇌혈관 질환(뇌출혈)으로 나눌 수 있다. 대개의 경우, 뇌혈관 질환이 반복해서 발생함으로써 혈관성 치매가 생기는 경우가 많지만, 때로는 뇌혈관 질환이 주요 뇌 부위에 단 한 차례 발생함으로써 치매 증상이 생길 수 있다.

혈관성 치매에서 중요한 사실은 알츠하이머병 등 다른 치매 원인에 비해 예방 가능성이 높다는 점이다. 즉, 뇌혈관 질환에 대한 위험인자가 비교적 잘 알려져 있으며 이들 위험인자를 교정하거나 조절함으로써 일차적으로 뇌혈관 질환을 줄일 수 있고, 결과적으로 혈관성 치매의 발생도 예방할 수 있다. 뇌혈관 질환 및 혈관성 치매의 대표적인 위험 요인들로는 고혈압, 흡연, 심근경색, 심방세동, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 등이 있다. 그 밖에도 혈액 중 적혈구 용적 (헤마토크리트)의 상승, 지혈 이상, 말초혈관 질환, 과다한 알코올 섭취 등의 관련성도 시사되고 있다.

이러한 위험요인들 외에 인구학적 요인 중 고령자, 남성, 인종(흑인), 저학력 등도 혈관성 치매 발병 증가와 관련되는 것으로 알려져 있다. 명확하게 상염색체 우성의 유전양식을 보이는 몇 가지 종류의 유전성 혈관성 치매가 있기는 하지만 이들은 전체 혈관성 치매 중 극히 일부에 불과하며, 대부분의 혈관성 치매에 대한 유전적 요인의 기여에 대해서는 명확히 밝혀져 있지 않다. 다만, 혈관성 위험요인으로 알려져 있는 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 등 개별 요인의 유전성을 통해 유전적 영향이 발현되는 것으로 추정되고 있다.

혈관성 치매 환자의 MRI에서 보이는 다양한 뇌혈관 질환 소견

증상

혈관성 치매는 갑자기 발생하거나 급격히 상태가 악화되는 경우가 흔하며 ‘중풍을 앓고 난 후 갑자기 인지기능이 떨어졌다’고 하는 경우 혈관성 치매의 가능성이 높다. 그러나 모든 혈관성 치매가 이러한 경과를 보이는 것은 아니다.

혈관성 치매에서는 기억력 감퇴, 언어 능력 저하, 시공간파악능력 저하, 판단력 및 일상생활 수행능력의 저하 등의 인지기능 저하, 무감동, 우울, 불안, 망상, 환각, 배회, 공격성, 자극 과민성, 이상 행동, 식이 변화, 수면 장애 등의 정신행동 이상 외에 비교적 초기 단계부터 편측운동마비, 편측감각저하 또는 소실, 시야장애, 안면 마비, 발음 이상, 삼키기 곤란, 보행장애, 사지 경직 등 다양한 신경학적 이상 증상이 자주 동반되며, 심한 경우 대소변 실금, 낙상, 욕창, 폐렴, 요도감염 등의 신체적 합병증이 나타나기도 한다.

알츠하이머병의 경우 초기에 주로 최근 기억 감퇴가 나타나고 점진적으로 진행하면서 다른 기억력 외 다른 인지기능의 저하 및 정신행동 증상이 빈번해지며, 말기에 이르면 사지경직, 보행 장애, 실금 등의 신체증상이 출현하는 비교적 일정한 진행 패턴을 보이는 데 비해, 혈관성 치매는 원인이 되는 뇌혈관 질환 위치나 침범 정도에 따라 나타나는 증상의 종류나 정도, 출현 시기 등이 매우 다양할 수 있다. 인지기능 저하 증상에 있어서도 기억력 저하에 비해 언어기능이나 판단력, 계산력 등 다른 인지 기능의 저하가 두드러지기도 한다.

치매의 증상

진단/검사

혈관성 치매 진단에 있어 환자에 대해 가장 잘 알고 있는 보호자의 보고를 통한 정확한 병력 청취가 매우 중요하다. 의사는 이전에 비해 기억력을 포함한 인지 기능의 변화가 있는지, 있다면 언제부터 어떠한 양상으로 나타났는지 확인하고, 신체검사와 신경학적 검사, 정신상태 검사, 일상생활 기능수준 검사, 혈액 검사 등의 실험실 검사, 뇌영상학검사, 신경심리검사 등을 통해 진단을 내린다. 신경영상 기법의 발전 및 관련 연구의 확대로 다발성 뇌경색뿐만 아니라 전략적 뇌 부위의 단일 뇌경색, 다발성 열공(매우 작은 뇌경색), 피질하 소혈관 질환, 여러 형태의 뇌출혈 등도 혈관성 치매를 초래할 수 있다는 사실이 알려지면서 현재는 다양한 뇌혈관 질환에 의해 초래되는 치매를 모두 포함하는, 이전보다 확장된 개념으로 혈관성 치매라는 용어가 사용되고 있다. 최근에는 치매뿐만 아니라 치매보다 경미한 인지기능장애까지 포함하는 개념으로 혈관성 인지장애(vascular cognitive impairment)라는 용어가 사용되기도 한다.

1. 신체검사와 신경학적 검사
환자의 인지 기능에 영향을 줄 수 있는 신체 질환 및 뇌신경계 질환의 징후가 있는지 진찰한다.

2. 정신상태 검사
기억력 등의 인지기능을 평가하고 섬망이나 혼돈과 같은 의식의 장애가 있는지, 우울증이나 망상, 환각 등의 동반된 정신행동 증상이 있는지를 평가한다.

3. 일상생활동작 평가
일상생활에서의 기능수준이 어느 정도인지를 평가한다. 식사하기, 옷 입기, 씻기, 대소변 가리기 등의 기본적인 일상생활과 전화하기, 음식 만들기, 돈 관리하기 등과 같은 좀 더 복잡한 일상생활동작에 대해 평가한다. 이러한 검사는 진단을 위한 평가뿐만 아니라 향후 환자 관리에도 도움을 줄 수 있는 기본적인 정보가 된다.

4. 혈액 검사 등의 실험실 검사
치매를 초래하거나 악화 요인이 될 수 있는 여러 신체질환을 파악하기 위해 빈혈검사, 간기능검사, 신기능검사, 당뇨검사, 비타민검사, 갑상선기능검사, 지질검사, 흉부 X-ray, 심전도, 소변검사 등 다양한 실험실 검사를 시행한다.

5. 뇌영상학검사
뇌영상검사는 뇌자기공명영상(MRI), 뇌컴퓨터단층촬영(CT) 등 구조적 뇌영상검사와 양자방출단층촬영(PET), 단일광자방출촬영(SPECT) 등 기능적 뇌영상검사로 구분된다. MRI와 CT는 뇌의 구조나 모양을 살펴보기 위한 검사로 혈관성 치매에서 나타나는 대혈관 경색, 전략적 단일 경색, 기저핵과 전두엽 백질의 다발성 소공 경색, 광범위한 백질 병변(전체 백질의 1/4 이상을 차지하는 병변), 또는 이러한 소견들의 공존 등의 뇌혈관질환 소견을 확인할 수 있다. 근래에는 CT보다 해상도가 높은 MRI를 널리 사용한다. 방사선동위원소를 이용하여 뇌의 혈류량 또는 뇌의 포도당 대사능력 등을 측정함으로써 뇌의 각 부위의 기능 이상을 확인할 수 있다.

6. 신경심리검사
신경심리검사는 문답식 혹은 설문지 방식으로 기억력 등의 인지기능을 세밀하게 평가하는 것으로서 환자의 인지기능 정도를 객관적으로 평가할 수 있다. 신경심리 검사는 기억력, 언어능력, 주의집중력, 판단능력, 계산능력, 수행능력, 시공간파악능력 등 다양한 인지영역에 대한 광범위한 평가가 포함된다. 신경심리검사는 환자의 인지기능 감퇴가 정상적인 노화 과정에 의한 것인지 아니면 치매에 해당하는 인지적 결함인지를 구별하는데 참고하기 위해 사용하고, 치료 시작 전에 환자의 인지기능 수준을 파악해 둠으로써 향후 치료 반응 정도를 파악하는 데 참고하기 위해 사용한다.

치료

고혈압, 당뇨, 고지혈증, 비만, 흡연, 심장질환 등 뇌혈관 질환의 발생 또는 악화에 기여할 수 있는 혈관성 위험 요인에 대한 치료 및 관리가 매우 중요하다. 아울러 뇌혈관 질환의 재발이나 악화를 방지하기 위해 아스피린 등의 혈소판 응집억제제나 와파린 등의 항응고제, 혈류순환개선제 등을 투여한다.

인지기능저하 증상을 개선하기 위해 아세틸콜린 분해효소 억제제, NMDA 수용체 길항제가 사용된다. 또한 인지기능을 개선하기 위해 비약물 치료가 시행되기도 하는데, 손상된 인지 영역을 훈련시키거나, 손상되지 않은 인지 영역을 극대화하여 손상된 인지영역을 보완해주는 기억력 훈련, 인지재활치료, 현실 지남력 훈련 등이 활용된다.

동반되는 망상, 우울, 불안, 초조, 수면장애, 공격성 등의 각종 문제행동 등 정신행동증상에 대한 치료도 매우 중요하다. 함께 사는 보호자들이 가장 큰 고통을 받는 것이 바로 이러한 문제행동 또는 정신행동증상이기 때문이다. 정신행동증상은 많은 경우 환자의 신체적 불편이나 불안정한 주위 환경이 원인이 된다.

따라서 통증이나 피로감, 변비, 약물 부작용 등으로 인한 신체적인 이상을 개선해주거나 시끄럽고 혼란스런 물리적 환경, 부정적이고 비판적인 간병인과 같은 정서적 환경 등 환자를 둘러싼 주변 환경에서의 문제를 잘 파악하고 조절해 줌으로써 정신행동증상이 상당히 호전될 수도 있다. 비약물 치료만으로 조절이 어려운 경우 약물 치료를 병행하는데 증상에 따라 항정신병 약물, 항우울제, 항불안제, 기분조절제, 수면제 등 다양한 정신과적 약물이 사용된다.

경과/합병증

서서히 시작하여 점진적인 진행 경과를 보이는 알츠하이머병과 달리, 혈관성 치매는 그 증상이 비교적 급격하게 시작되고 진행 경과에 있어서도 계단식 악화 또는 기복을 보이는 경우가 많다. 이러한 발병 및 진행 경과는 원인이 되는 뇌혈관 질환 발생 및 추가 발생과 관계가 있다. 그러나 뇌의 실핏줄이라 할 수 있는 미세혈관들이 점진적으로 좁아지거나 막히는 형태의 뇌혈관 질환이 원인이 되는 경우에는 알츠하이머병과 유사하게 점진적 경과 양상을 보일 수도 있다.

편측운동마비, 보행장애, 사지 경직 등의 신경학적 이상 증상이 자주 동반되기 때문에 알츠하이머병에 비해 낙상의 위험이 높고, 거동이 불편과 관련하여 개인 위생 관리에 도움이 필요한 경우가 많다. 진행시에는 욕창, 호흡 곤란, 폐렴, 요로 감염, 패혈증 등의 신체적 합병증으로 사망할 수 있다.

예방방법

혈관성 치매는 건강한 생활을 통해 상당부분 예방 가능하며 이를 위해 다음의 사항을 잘 인식하고 실천해야 한다.

- 고혈압, 당뇨, 심장병, 높은 콜레스테롤을 치료해야 한다.
- 과음, 흡연을 하지 않는다.
- 우울증을 치료한다.
- 즐겁게 할 수 있는 일이나 취미활동을 지속한다.
- 머리 부상을 피한다.
- 약물 남용을 피한다.
- 환경이나 생활방식을 급격하게 바꾸어 혼란을 주는 것을 피한다.
- 의식주는 독립심을 갖고 스스로 처리한다.
- 체력에 맞게 일주일에 3일 이상 하루 30분 이상 적절한 운동을 한다.
- 건강한 식생활을 유지한다.

식이요법/생활가이드

건강에 좋은 음식을 먹는 습관이 노인성 치매에 도움이 될 수 있으며 안전한 식생활은 다음과 같다.

- 과도한 음식 섭취를 피한다.
- 오메가 3, DHA, EPA, 리놀렌산, 리올리브유와 같은 좋은 지방이 들어 있는 해산물, 등푸른 생선, 견과류, 아마씨, 올리브유를 섭취하고, 나쁜 지방(오메가 6, 동물성 포화지방, 경화 식물성 기름, 전이 지방산, 채소 기름)으로 볼 수 있는 육류, 버터, 치즈, 마가린, 마요네즈, 가공식품, 옥수수 기름을 피한다.
- 비타민을 적절히 섭취한다.
- 항산화 식품(자두, 건포도, 블루베리, 딸기, 시금치, 케일, 브로콜리, 근대 등의 색이 짙은 과일과 채소)을 섭취한다.
- 지나친 카페인 섭취를 피한다.
- 물을 충분히 마신다.
- 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 비만, 흡연 등의 혈관성 위험 요인이 있는 경우 철저히 치료, 관리한다.
- 환자가 규칙적으로 생활을 하게 함으로써 혼란스러움에서 벗어나 안정을 취하게 하는 것이 도움이 된다.
- 환자들이 할 수 있는 부분은 될 수 있는 대로 스스로 할 수 있도록 도와줌으로써 자존심을 지켜준다.
- 환자의 돌봄에 있어 환자의 존엄성이 유지되는 것이 중요하다.
- 환자의 실수에 대해 지나치게 지적하거나 부질없는 말싸움을 하지 않도록 조심하고 질병으로 인한 실수하는 점을 이해한다.
- 환자에게 복잡한 일이나 많은 선택권을 맡기지 말고 일은 단순하게 하며 남은 능력을 최대한 활용할 수 있도록 격려한다.
- 환자의 정신적, 신체적 건강을 유지하기 위해 지속적인 의사의 진료와 적절한 식이를 유지하고 운동을 권장한다.
- 언어적인 의사소통보다 비언어적인 의사소통이 중요할 수 있으며 원활한 의사소통을 위해 노력을 해야 한다.
- 달력, 시계, 사진, 적절한 조명, 편안한 환경 등을 통해 지남력을 유지시키도록 한다.
- 식사시 천천히, 조금씩 먹도록 하고 연하곤란 시 의사와 상의한다.
- 공격적인 행동을 보일 때는 주의를 전환시키거나 일시적으로 자리를 피하여 자해, 타해 위험을 막는다.
- 보호자는 환자에게 받는 스트레스를 극복하기 위해 철저한 자기 관리가 요구되며 가족간의 고통 분담, 자신만의 시간을 갖기, 자신의 한계 인정하고 도움 및 조언을 청함, 보호자 자신의 중요성 인식 등이 필요하다.