쿠싱증후군(Cushing's Syndrome)
[Q 병의 원인?]
A 부신피질호르몬이 과잉으로 분비된다.
신장 상부에 있는 부신에서 분비되는 부신피질호르몬이 과잉 분비되고, 분비를 조절하는 뇌의 뇌하수체에
종양이 생겨서 발생한다.
[Q 애견에게 어떤 증세가 나타나는가?]
A 다음다뇨 증세가 나타난다.
배가 붓고 처지며 탈모 증세도 나타난다. 호르몬의 영향으로 털이 빠지는 경우에는 몸의 양쪽 좌우대칭으로 탈모가 진행된다. 그 밖에 근육이 위축되거나 비정상적인 과식 증세도 나타난다.
[Q 치료와 예방법]
A
부신피질호르몬의 작용이 약해진다.
부신피질호르몬의 작용을 억제하는 약으로 치료하는데, 약의 투여는 평생 지속해야 한다.
부신피질호르몬제의 영향으로 발병하는 경우에는 투약을 중지한다. 이 때 갑자기 그만두면 위험한 사태가
발생할 수 있기 대문에 서서히 줄여나간다.
이 질병에 잘 걸리는 개
사추,닥스훈트,비글,불독,보스턴 테리어,포메란니안,요크셔테리어
쿠싱증후군이란 무엇인가?
쿠싱증후군이란 부신피질에서 분비되는 호르몬 코티신의 과다 분비에 의해 생기는 병이다.
쿠싱은 이병을 발견한 사람의 이름을 딴 것이다.
개에게 있어서 쿠싱증후군의 원인은 크게 두 가지가 있다. 첫 번째는 뇌하수체에서 ACTH라는 호르몬을 과다하게 생성해 내는 것이 원인이다. 이러한 경우가 발생하는 것은 보통 분비선에 종양이 있는 경우가 많다. 이렇게 되면 다른 아드레날 분비선을 지나치게 자극해 코티솔을 많이 분비하게 된다.
두 번재 원인은 아드레날 분비선에 자체적으로 문제가 생기는 경우이다. 아드레날분비선에 종양이 생긴 경우 뇌하수체와는 상관없이 코티솔을 과다 분비하게 된다. 사람의 경우에는 아드레날을 분비하는 조직이 따로 있지만 개의 경우에는 이 두 가지가 대표적인 원인이 된다.
쿠싱증후군의 증상은?
쿠싱증후군의 대표적인 증상은 코티솔이라는 호르몬의 과다분비로 인한 것으로 내분비계의 이상은 말 못하는 개에게는 쉽게 표현할 수 있는 질병이 아니다. 그래서 쿠싱증후군이 있는지를 쉽게 알아차리기가 쉽지 않다. 그래서 강아지의 행동을 세심히 살피지 않으면 쉽게 알아채기가 어렵다.
다음다뇨
대표적인 증상으로는 심하게 목말라 하고 소변을 자주 본다. 이런 증상이 심할 경우 개를 반드시 수의사에게 데려 가야 한다. 이런 증상이 있을 때 개 주인들은 개가 요실금이 있거나 소변 훈련을 제대로 하지 않았다고 생각하기 쉽다. 그래서 단순히 물을 주는 것을 조절하면 이런 증상이 없어 질 것이라고 생각하고 넘기는 경우가 많다. 쿠싱증후군 때문에 개가 목이 말라하는 경우에는 날씨 탓이라 여기며 물을 조금만 주는 것은 위험한 일이다. 수의사에게 데려가 원인이 파악될 때까지는 섣불리 물의 양을 줄여서는 안된다. 개가 목말라 하는 이유는 소변양이 늘기 때문이므로 물을 자유롭게 먹게 해주지 않으면 탈진 증세가 나타날 수도 있고 신장에 심각한 문제가 생길 수가 있다.
식욕의 증가
개의 식욕이 늘어나는 것에 신경을 쓰는 개 주인은 많지 않다. 대부분의 경우 수의사에게 데려갈 만큼 심각한 병이라 생각하지 않는다. 개가 잘 먹는 다는 것은 개의 몸 상태가 좋은 편이라는 것을 의미하기도 한다. 하지만 식욕은 개의 건강에 있어서 중요한 부분이다. 식욕이 너무 심하게 강해지면 개가 쓰레기나 버려진 음식물들의 뒤져서 먹기도 한다. 심지어는 자신의 배설물을 먹기도 한다. 이럴 경우 문제는 심각해진다. 쿠싱증후군으로 인한 지나친 식욕증가가 아닌지 잘 유념해 두고 개의 식습관을 잘 살피는 것이 좋다.
움푹 패인 배꼽
배꼽이 움푹패이는 증상역시 쿠싱신드롬의 전형적인 증상이다. 이것은 세 가지 원인 때문이다.
① 간이 지나치게 부은 경우
② 복부에 지방이 쉽게 전달되지 않은 경우
③ 복부 근육이 약화된 경우
근육의 퇴화
전신의 근육이 점점 약화되는 증상은 복부 근육에 문제가 생겨서 발생한다. 근육 약화 증세는 사지와 머리에까지 영향을 미친다. 다리가 눈에 띠게 얇아졌다거나 하는 경우 이 증상을 의심해 볼 수 있다.
탈모
털이 빠지는 증상은 개들마다 병이 진행되는 다른 단계에 그리고 각기 다른 부위에 나타난다. 옆구리에서 시작해서 양쪽으로 퍼질 수도 있고, 서로 대칭을 이루며 퍼지는 경우도 있는데 피부병 등에 의해 털이 빠지는 것과 달리 가려움증은 없다.
무기력증
근육이 약해짐에 따라 나타날 수 있는 증상이다. 개가 점점 운동을 싫어하게 되고 쉽게 지친다.
신체학상의 문제
여러 가지 증상이 있는 데 한꺼번에 여러 증상이 동시에 나타나기도 한다.
-살이 빠짐
-윤기가 없어짐
-더딘 상처회복
-털이 빠짐
-가죽이 늘어남
-비듬
-여드름과 같은 것이 피부에 돋아남
-석회가 생김(석회가 생기는 경우는 간지러움증 동반)
-암캐의 경우 배란이 멈출 수 있고 수캐의 경우에는 고환이 딱딱하게 굳을 수 있다.
-신경학상의 문제
신경계에 문제가 생기는 것으로 쿠싱증후군에서 드물게 나타나는 증상이다.
-둔감해짐
-우울증
-목적없이 원을 그리며 돈다
-이상한 걸음걸이
-눈이 보이지 않음
-간질발작
-당뇨증상
당뇨는 혈액 속의 당분의 양을 조절하지 못해서 생긴다. 인슐린 주사를 맞음으로써 치료할 수 있다. 쿠싱증후군에 걸린 개의 약 10%정도가 당뇨합병증세를 보인다.
치료법
쿠싱증후군은 심각한 병이기 때문에 수술에도 상당한 위험이 따른다. 따라서 수의사의 진단에 따라 치료를 하는 것이 중요하다. 심한 경우 수술을 하더라도 생명을 연장할 수 없는 경우도 있다. 증세가 약한 경우에는 약물치료만으로도 회복될 수 있다. 하지만 대부분의 경우 수술을 하는 것이 일반적이다.
원인이 종야이라면 종양을 제거하는 수술을 하고 내분비계에 문제가 생긴 경우에는 약물치료를 한다. 부신피질에 종양이 생긴 경우는 수술로 종양을 제거하거나 부신전체를 떼어내면 치료가 되는데, 부신을 전부 제거한 다음에는 일생동안 약물치료를 해야 한다. 뇌하수체에 종양이 생긴 경우에도 수술로 제거하면 치료가 되는데 종양이 재발하기 쉽다.
개의 경우 종양이 쉽게 발병하는건 아니니까 부신피질에서 호르몬이 지나치게 나오는게 문제인건데
검사비를 세게 때린건 호르몬 검사비가 좀 비싼데다 종양을 의심해서 CT 촬영비까지 넣은걸지도요.
그리고 스테로이드의 부작용일수 있습니다.
무슨 병에 걸렸었고 어떤 치료를 했는지는 모르지만 치료제에 스테로이드를 썼다면,
쿠싱증후군이 발병할 수 있습니다.
응급상황이 아니라면 마법의 탄환인 '스테로이드' 경구투여 약이나 연고를 절대 사용하지 마시기를 부탁드립니다.
피부병에 너무나 쉽게 처방되나 독성이 강해 부작용이 심각한 약입니다. 밑의 글에 나와있는 올바른 복용 및 처방에 대해서도 신뢰하지 마시기 바랍니다. 멍이들을 천천히 죽이는 아주 위험한 독약이라는 것을 명심하시기 바랍니다.
스테로이드는 탁월한 항염증 작용과 면역억제 작용으로 이식 수술 후의 거부반응 억제, 신증후군, 각종 알러지 질환, 각종 류마티스 질환 등에 널리 이용이 되고 있다. 그러나 스테로이드를 장기간 사용할 경우, 의인성 쿠싱증후군이나 부신피질 기능저하를 일으키는 등, 여러 가지 심각한부작용을 일으키게 된다. 특히 우리나라처럼 스테로이드를 싼 값에 마음대로 살 수 있는 상황에서는 스테로이드에 의한 부작용이 사회적 문제가 되고 있다.
알러지 질환과 같이 스테로이드를 잠시만 사용하여도 되는 경우에는, 스테로이드의 선택이나 사용량을 줄여가는 방법이 류마티스 질환같은 만성질병인 경우만큼 중요하지는 않다. 그러므로 이 장에서는 류마티스 질환을 중심으로 스테로이드의 사용에 대하여 이야기하고자 한다.
1. 스테로이드의 종류
우리 몸 안에서 생산되는 스테로이드인 코티솔의 구조를 약간 변화시키면 작용 시간, 항염증 작용의 세기, 염류 코르티코이드의 작용 정도가 다른 여러 가지 합성 스테로이드가 만들어지게 된다. 현재 사용되는 스테로이드의 종류는 표1과 같다. Dexamethsone의 경우, 과거에는 그 강도가 코티솔의 20배 내지 30배로 생각되었으나 최근 새로운 방법으로 측정하여 본 결과, 실제로는 100배 이상의 작용 강도를 가지고 있어 사용하는데 매우 조심하여야 한다. 따라서 dexamethasone은 임상적으로 꼭 사용하여야 하는 경우에만 제한적으로 사용하도록 해야 한다.
2. 스테로이드의 대사 및 약물 상호작용
경구로 투여한 스테로이드는 흡수가 잘 되며 혈장 내에서 스테로이드의 80%는 결합 글로불린인 transcortin과 결합되고 10%정도는 알부민과 결합한다. 나머지10%의 유리형이 생물학적인 작용을 나타나게 된다. 따라서 저알부민증이 있는 경우에는 유리형 스테로이드가 많아져 부작용도 많이 나타나게 된다. 프레드니손은 체내 흡수 후 간에서 활성화가 되어야 생물학적인 효과를 나타낼 수 있으며 스테로이드의 대사는 주로 간에서 일어나고 대사 산물은 소변을 통하여 배설된다.
스테로이드의 대사를 생각할 때 임상적으로 중요한 점은 첫째, 관절 내로 스테로이드를 주사하여도 이 약물이 일부 흡수되어 전신적인 효과를 나타내기도 한다는 점이다. 둘째로는 작용 시간이 짧은 스테로이드를 적은 양 사용하더라도 뇌하수체-부신 축 억제가 일어날 수 있다는 점이다. 그리고 스테로이드의 관절 내 투여로도 뇌하수체-부신 축 억제가 일어날 수 있다. 세째로는 프레드니손을 포함한 몇 가지의 스테로이드 제재는 태반을 통과하지 않기 때문에 태아에는 별 영향을 미치지 않고 사용될 수 있다.
스테로이드와 다른 약물과의 상호작용을 보면, 스테로이드와 함께 phenobarbital, phenytoin, ripampicin 등을 투여하면 간에 있는 약물을 대사시키는 효소들이 유도되어 스테로이드의 대사가 촉진된다. 스테로이드와 아스피린을 같이 투여하면 스테로이드가 salicylate의 대사를 촉진시켜 salicylate의 농도를 낮춰 준다. 이러한 상황에서 스테로이드의 용량이 낮아지면 혈장 내 salicylate의 농도가 올라가 salicylate 과도 투여의 부작용이 나타날 수 있다. 또한 스테로이드는 인슐린이나 경구 혈당강하제에 의한 혈당강하제에 의한 혈당 조절을 어렵게 할 수도 있으며 이뇨제와 스테로이드를 같이 사용하는 경우에는 저칼륨혈증이 심하게 나타날 수도 있다.
3. 스테로이드의 작용기전
스테로이드는 표적세포에 들어가 세포질내의 특정 수용체와 결합한 뒤 핵내로 이동하여 새로운 단백질, 특히 lipocortin의 합성을 유도한다. 염증이 있으면 세포막의 인지질이 포스포리파제 A2에 의하여 아라키돈산으로 바뀌고 이 아라키돈산은 여려 단계를 거쳐 프로스타글란딘, 류코트리엔, 산소 유리기를 만들게 되며, 이러한 물질들이 염증에 따르는 여러 현상들을 일으킨다. 스테로이드에 의하여 만들어진 lipocortin은 포스포리파제 A2를 억제함으로써 항염증 작용을 나타낸다. 그 외에도 스테로이드는 아직 확실하게 밝혀지지 않고 있으나 임파구의 기능을 억제하는 등, 염증 반응 및 면역 반응의 여러 단계에서 작용하여 함염증 작용을 나타낼 것으로 추측되고 있다. 스테로이드를 관절내로 주사하였을 때도 여러 cytokine이나 콜라겐 분해효소의 활성도를 변화시키는 것으로 알려져 있다.
4. 스테로이드의 부작용
스테로이드의 부작용은 매우 다양하게 나타날 수 있다. 이러한 부작용은 사용한 용량과 기간, 누적된 총 사용량, 사용된 스테로이드의 종류에 의하여 결정된다.
Cushing’s syndrome도 심각한 부작용으로 어느 연구에서는 5-year mortality가 50%이상에 이른다고 하기도 하였다.
가. 골다공증
모든 종류의 스테로이드 제재는 골대사에 악영향을 미치게 된다. 즉, 위장관으로 부터의 칼슘 흡수를 억제하며 골조성 세포가 콜라겐 합성하는 것을 억제시키므로 골다공증이 일어나게 된다. 프레드니손 20mg 이상을 장기적으로 복용하고 있는 대부분 환자에서는 칼슘 흡수 장애가 발생하게 된다. 특히 류마티스 질환이 있는 환자들은 통증 때문에 관절을 사용하지 않으며, 염증 자체에 의해서도 골다공증과 골절이 쉽게 오므로 이런 환자에서 스테로이드를 사용하면 그 영향이 더 크게 된다. 칼슘 공급을 충분히 해 주고 비타민 D를 사용하면 이러한 부작용을 어느 정도는 감소시킬 수 있지만 완전히 예방을 하지는 못한다. 스테로이드에 의한 골량의 감소는 대부분 치료 초기에 두드러진다. 따라서 골다공증의 예방은 스테로이드 치료 시작과 함께 이루어져야 한다. 최근 골다공증을 덜 일으키는 스테로이드인 deflazacort등이 개발되어 시험 중이다. 스테로이드를 이틀에 한번 투여하는 격일요법(alternative-day therapy)을 사용하더라도 총 누적 용량이 같을 때는 골다공증의 발생을 감소시키지 못한다.
나. 골괴사
하루에 얼마 이상의 스테로이드를 사용하면, 또는 얼마 동안 사용하면 골괴사가 일어나는 지에 대하여는 아직 의견이 일치되어 있지 않지만 스테로이드가 단독적으로, 또는 다른 요인과 함께 골과사를 일으킨다는 것은 잘 알려져 있다. 다른 요인들이라 함은 술, hemoglobinopathy, 전신성 홍반성 낭창, 고지혈증, 외상, 이식 수술 등이다. 스테로이드를 복용하고 있는 환자에서 서혜부나 어깨에 통증이 있으면서 X-ray는 정상인 경우에는 MRI를 촬영하여 골괴사가 없는 지를 확인하는 것이 좋다.
다. 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제
스테로이드를 외부에서 공급하게 되면 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되어 부신에서의 호르몬 생산이 억제되게 된다. 따라서 감염, 손상, 수술 같은 스트레스 상황하에서는 스테로이드가 더 많이 생산되어야 함에도 불구하고 이러한 능력이 소실되어 부신성 발증(adrenal crisis)이나 쇽이 발생할 수 있다. 이러한 부신 억제가 일어나는데는 4가지 요소가 관여한다.
(1) 사용되는 스테로이드의 양
시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어나기 위하여는 우리 몸 안에서 만들어지는 것보다 더 많은 양의 스테로이드가 필요하다. 그러나 과연 우리 몸에서 매일 얼마만큼의 코티솔이 만들어지는 지는 아직 정확하게 밝혀지지 않았다. 과거에는 30mg 정도의 코티솔이 만들어진다고 생각하여, 매일 투여 용량이 프레드니손 5.0mg에서 7.5mg을 초과할 때 시상하부-뇌하수체-부신 축의 억제가 일어난다고 생각하였다. 그러나 최근의 보고에 의하면 10 내지 15mg의 코티솔이 만들어진다고 하며, 만일 이 보고가 맞다면 보통 임상적으로 사용하는 스테로이드의 양은 쉽게 이러한 용량을 넘어서기 때문에 실제로 뇌하수체-부신 축 억제가 더 많이 일어나게 된다.
(2) 스테로이드 사용기간
몸 안에서 만들어지는 것보다 더 많은 양의 스테로이드를 사용하더라도, 2주이내로 사영하는 경우에는 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 하루 내지 이틀만 나타나게 된다. 2주 이상을 사용하는 경우에는 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어날 가능성이 많다.
(3) 하루 중 스테로이드를 투여하는 시간
ACTH와 코티솔은 오전 3시와 9시 사이에 가장 높은 혈중농도를 이룬다. 따라서 스테로이드의 양이 많지 않더라도 저녁 8시경에 투여를 하면 밤사이에 ACTH와 코티솔의 분비가 억제되어 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어나게 된다.
(4) 스테로이드의 작용 시간
작용 시간이 긴 dexamethasone을 투여하면 하루 중 어떤 시간에 투여하더라도 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어난다.
일반적으로 10mg 이상의 프레드니손, 40mg 이상의 hydrocortisone, 0.75mg 이상의 dexamethasone을 매일 2주 이상 사용하면 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 일어나게 된다. 프레드니손이나 프레드니솔론으로 격일요법을 실시한 경우에는 이러한 부신억제가 덜 일어나기는 하지만 전혀 안 일어나는 것은 아니다. 때로는 스테로이드를 저용량 사용하거나 몇 일 사용하지 않았는데도 부신 억제가 일어나는 수가 있다. 따라서 의심스러울 때는 스테로이드를 중단하기 전에 여러 가지 호르몬 검사를 통하여 뇌하수체와 부신의 기능을 확인하는 것이 좋다.
라. 감염의 증가
스테로이드가 염증을 가라앉히고 면역기능을 억제하는 효과 때문에 자가 면역 질환에서 이용이 되긴 하지만 이러한 효과는 세균감염이나 결핵, 곰팡이, pneumocystis carinii 등에 의한 기회감염의 발생을 증가시킨다.
마. 대사 이상
스테로이드를 사영하면 고혈당, 고지혈증 등이 생기며 이외에도 지방조직 분포에 변호가 와 얼굴이 보름달처럼 동그랗게 되며 목 뒤의 지방조직이 발달하게 되고 복부의 지방조직이 증가하게 된다.
바. 전해질 이상
고용량의 스테로이드를 사용하거나 염류 코르티코이드 효과가 있는 스테로이드를 사용하게 되면 저칼륨혈증, 수분저류에 의한 부종, 고혈압 등이 유발될 수 있다.
사. 소화기계 이상
스테로이드를 장기간 사용하면 위궤양, 위염의 발생 가능성이 높아지며 특히 비스테로이드성 항염제를 같이 사용한 경우 이러한 부작용의 가능성이 높아진다. 췌장염이 발생할 수도 있다.
아. 녹내장, 백내장의 발생
자. 피부 변화
스테로이드를 오래 사용하면 여드름, 선조(striae), 상처치유의 지연 등이 나타날 수가 있고 피부가 얇아지고 멍이 잘들게 된다.
차. 스테로이드 근병증
스테로이드를 오래 사용하면 근육이 약화될 수 있으며 근염, 피부 근염의 치료시 원래 질병의 악화와 스테로이드에 의한 근육약화가 구분이 어려울 때도 있다.
카. 동맥 경화증
만일 스테로이드를 수 년, 또는 수십 년 사용한 경우 동맥 경화증이 촉진된다. 특히 혈관염이나 전신성 홍반성 낭창같이 이미 질병에 의하여 혈관내막에 손상이 있는 부위에 더 잘 발생한다.
타. 성장지연
소아 환자에서 스테로이드를 사용하는 경우에는 스테로이드가 성장호르몬 생산을 억제하고 작용을 방해하여 키가 안 크는 등, 성장이 지연되게 된다.
파. 고용량 스테로이드 요법의 부작용
스테로이드를 고용량으로 사용하게 되면 위의 여러 가지 부작용이 더 잘 발생하게 되며 특히 이미 있던 감염이 전신적으로 심하게 퍼질 수 있고 골괴사, 정신이상, 장천공 등의 부작용이 일어날 수 있다. 또한 전해질 이상이 있는 것을 모르고 고용량의 스테로이드를 사용한 경우에는 갑자기 사망하는 경우도 있다. 농양, 장천공 등이 있는 경우에 이에 따른 증상이 스테로이드에 의해 나타나지 않아 진단이 어려운 경우도 종종 있다.
5. 스테로이드의 사용 방법
일단 스테로이드를 사용하기로 결정을 한 후에는 환자가 가지고 있는 다른 질병(고혈압이나 당뇨병 등), 여러 가지 스테로이드 제재의 장단점을 비교하여 사용할 스테로이드 종류와 용량, 투여 방법 등을 결정한다. 오랜 기간 스테로이드를 사용하여 질병을 억제하면서도 부작용을 최소화하기 위해서 반드시 기억해야 할 사항은 억제하기 위한 가능한 한의 최소 용량을 사용해야 한다는 점이다. 그러나 실제 상황에서는 질병의 활동도가 계속 변화하기 때문에 이러한 목표를 달성하는 것이 쉽지 않다. 때로는 검사치를 사용하여 질병의 활동도를 알기도 하지만 가장 중요한 것은 임상의의 판단이다.
스테로이드를 사용하기 전에 환자에게 일어날 수 있는 부작용을 충분히 설명해야 하며, 특히 여자 환자들의 경우에는 얼굴에 살이 붙어 동그랗게 될 수 있다는 것을 반드시 미리 이야기하고 지나친 칼로리 섭취를 하지 않도록 교육하여야 한다. 또 한가지 중요한 점은 환자 마음대로 스테로이드를 중단하거나, 양을 줄이거나 늘리는 것은 매우 위험하다는 것을 환자에게 알려 주어야 한다. 미리 환자에게 충분한 설명을 해 놓으면 나중에 스테로이드를 감량하는데도 환자의 협조를 얻기 쉬어 도움이 많이 된다.
스테로이드를 사용할 때 고려해야 하는 점은 같은 용량의 스테로이드라 하더라도 여러 번에 나누어 사용하면 항염증 작용이 커지며 효과가 빨리 나타나고 부작용도 증가한다는 점이다. 만일 투약 간격이 스테로이드의 생물학적 반감기보다 충분히 긴 경우(프레드니손의 경우에는 40시간보다 길 경우)에는 시상하부-뇌하수체-부신 축의 기능을 억제시키지 않고 유지할 수 있다.
스테로이드를 사용할 때 치료 초기에 효과를 빨리 얻기 위하여는 스테로이드를 정맥내 주사하거나 근육주사하여 사용할 수 있다. 만일 치료 효과가 적절한 때에 나타나야 하기는 하지만 응급 상황은 아닌 경우에는 스테로이드를 매일 아침에 한번 주는 것이 부작용을 줄이는데 도움이 된다. 병의 정도가 심하여 스테로이드의 효과가 빨리 나와야 하기는 하지만 응급 상황은 아닌 경우에는 스테로이드를 하루에 2번 내지 4번으로 나누어 투여하면 항염증 작용이 강하고 빠르게 나타난다.
류마티스 질환의 경우에는 염증을 빨리 가라앉혀 염증에 따른 조직 손상을 막아야 하기 때문에 고용량이 스테로이드를 사용하는 경우도 많다. “Pulse therapy”는 methylprednidolone 1000mg을 30-45분에 걸쳐 주사하는 방법으로 대개 1일에서 3일 동안 투여하게 된다. 이러한 치료법은 전신성 홍반성 낭창, 혈관염, 류마티스 관절염에서 사용될 수 있으며 임파구에 막대한 영향을 끼쳐 질병의 활동도에 오래 동안 영향을 줄 수 있다. 따라서 이런 치료를 하면 적은 용량의 스테로이드를 사용하여 유지 치료를 할 수 있다. 그러나 “Pulse therapy”에 따른 부작용도 적지 않으므로 각각의 환자에서 이러한 치료를 할 것인지를 신중히 고려해야 한다. 또 다른 방법으로 “mini-pulse therapy”라고 하여 프레드니손 100-200mg을 경구로 치료 초기나 질병이 악화되었을 때 몇일 동안 사용하는 방법이 있다.
이틀에 한번씩 스테로이드를 투여하는 격일요법은 만성질환에서 많이 사용되는 방법이지만 초기에 질병을 억제하기 위해서는 이 보다는 좀 더 적극적인 치료방법이 필요하다. 간혹 처음부터 격일요법을 사용하는 경우도 있고, 병이 조절이 잘 되면 아주 빠르게 스테로이드를 감량하여 빠른 기간 안에 격일요법을 달성할 수도 있는데 이러한 방법은 부신억제나 성장지연, 의인성 쿠상증후군 발생을 감소시키는 장점을 가지고 있다. 그러나 일반적으로는 이러한 격일요법은 급성염증이 가라앉은 치료 후기에 주로 사용된다. 어떤 환자에서 격일요법이 적당하지 않다는 사실은 환자가 약을 복용하지 않는 날 저녁에 증상이 악화된다고 말하는 것으로 알 수 있다.
만일 다른 질병을 같이 가지고 있다든지, 과거에 스테로이드에 대한 부작용이 있었다면 이에 의하여 스테로이드 종류와 투여 방법을 결정하여야 한다. 환자가 당뇨병을 가지고 있다면 격일요법을 시행하는 것이 혈당 조절에 도움이 되며, 고혈압이 있는 환자에서는 염류 코르티코이드 성질이 적은 스테로이드를 고르는 것이 도움이 된다. 고용량의 스테로이드 치료나 pulse therapy는 골괴사가 있거나 최근 수술을 받아 상처가 아무는 단계에 있는 환자에서는 상대적인 금기사항이 된다.
6. 스테로이드를 장기간 사용한 환자에서 스테로이드를 보충하여야 하는 경우
장기간 스테로이드를 사용하는 환자에서 주의할 점은 이 환자들이 대부분은 이미 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되어 있다는 점이다. 감염, 외상, 수술 등의 스트레스가 있는 경우, 정상인에서는 부신피질 호르몬이 많이 생산되어 이러한 스트레스에 대처해 나가게 되지만 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제가 되어 있는 환자에서는 이러한 능력이 없어 급성부신성 발증(adrenal crisis)에 의해 위험한 상태에 빠지게 된다. 따라서 이러한 스트레스 상황에서는 스테로이드를 보충해 주는 것이 매우 중요하다.
2주이상 스테로이드를 사용한 환자에서 수술과 같은 스트레스가 있을 때, 과연 스테로이드를 보충할 것인가 하는 것을 결정하는데는 두가지 방법이 있다.
가. 시상하부-뇌하수체-부신 축의 억제가 있는 가를 검사
Corsyntropin을 이용한 자극검사는 간단하면서도 정확하게 시상하부-뇌하수체-부신 축을 검사할 수 있는 방법이다. 이 검사법은 환자가 금식을 할 필요도 없고 하루 중 언제나 실시할 수 있다는 장점이 있다. 방법은 Cosyntropin 0.25mg을 순간주사를 하고 0분, 30분, 60분 후 채혈을 하여 혈중 코티솔 농도를 측정한다. Cosyntropin 주사 후의 코티솔 농도가 20㎍/dL 이상이면 정상이다. 이렇게 정상반응을 보인 경우에는 수술을 하더라도 스테로이드를 보충할 필요가 없다.
나. 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되었다고 생각하고 스테로이드를 보충하는 방법스테로이드를 오래 사용하였던 환자에서 일단은 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되었다고 생각을 하여 수술 24시간에서 48시간 동안 스테로이드를 보충할 수도 있다. 스테로이드를 보충하는데는 여러 가지 방법이 있으나 한가지 방법을 소개하면 hydrocortisone 50mg을 마취 2시간 전에 정맥주사하고 그 이 후 이틀 동안 6시간마다 정맥주사한다. 수술에 의한 스트레스는 24시간 내지 36시간 동안만 지속되므로 그 이후에는 재빨리 감량하여야 스테로이드에 의해 상처치유가 지연되는 것은 막을 수 있다.
7. 스테로이드의 감량 방법
스테로이드는 일단 사용을 시작하면 중단하기가 어렵다. 여기에서는 여러 가지 이유가 있겠지만 가장 어쩔 수 없는 것이 원래의 질병이 악화되는 것이다. 그렇지만 어떤 경우에라도 가능하다면 스테로이드를 줄이도록 노력하여야 한다.
스테로이드를 줄여 나가는 것은 반드시 서서히 진행햐여야 한다. 왜냐하면 스테로이드를 너무 빨리 감량하여 질병이 다시 악화되는 경우에는 스테로이드 용량을 다시올려야 하기 때문에, 결과적으로 사용되는 스테로이드의 용량과 기간이 더 증가하게 된다. 즉 적은 양의 스테로이드로 조절되던 류마티스 관절염에서 갑자기 스테로이드를 줄이거나 중단하여 버리면 대부분의 경우 관절염이 악화되게 된다. 그러나 스테로이드를 단기간만 사용하였고 원인질환이 오래 지속되는 것이 아니라면, 구태여 서서히 감량을 할 필요가 없다. 스테로이드는 항상 서서히 감량해야 한다고 생각하는 것 때문에 쓸데없이 스테로이드를 많이 사용하게 되는 경향이 있다. 많은 양의 스테로이드를 사용하는 중(프레드니손으로 계산하여 하루에 40mg 까지)에는, 수 일내지 수 주마다 10mg씩 감량할 수 있다. 그러나 그 이하의 용량, 특히 프레드니손 20mg이하에서는 이렇게 빨리 줄이다가는 병이 악화되는 수가 많다. 따라서 일부 만성질환에서 프레드니손 용량이 하루에 20mg이하로 내려간 경우에는 수 주, 또는 수 개월마다 2.5mg 내지 5.0mg씩 감량하는 것이 바람직 하다.
스테로이드를 사용하고 있는 환자에서 스테로이드 양을 줄이기 시작하면 크게 4가지 종류의 증상이 나타날 수 있다.
가. 원래의 질환이 악화되어 나타나는 증상
나. 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되어 있는 상태에서 갑자기 스테로이드를 중단하여 나타나는 부신피질 기능저하에 의한 증상
다. 많은 용량의 스테로이드를 사용하다가 적은 용량으로 바꾼 뒤 나타나는 증상(부신피질 기능저하에 의하에 의한 증상은 이 경우 나타나지 않는다.)
라. 스테로이드 중독에 의하여 일어나는 정신적인 의존성
이러한 4가지 형태의 증상은 임상적으로 그 구분이 쉽지 않다. 부신피질 자극호르몬 자극검사를 실시하면 부신피질 기능저하에 의한 증상은 진단을 할 수 있지만 나머지 증상들은 정밀한 문진에 의해서만 가능하다.
일반적으로 스테로이드를 줄여 나가는 간격은 스테로이드 감량에 의하여 병이 악화되는 것을 관찰할 수 있는 기간보다 짧아서는 안된다. 이러한 기간은 류마티스 관절염의 경우에는 수 일일 수도 있고 다발성 근염이나 전신성 홍반성 낭창에 의한 신장염인 경우에는 한달, 또는 두 달일 수도 있다. 스테로이드 용량이 10mg이하로 내려간 경우에는 더욱 기간을 늘려 환자의 부신 기능이 돌아오기를 기다려야 한다. 그리고 감량하는 기간도 그 전에 스테로이드를 사용한 기간에 비례하여 늘어나야 한다.
스테로이드를 오래 사용하였던 환자에서는 스테로이드 용량을 줄이면 스테로이드 금단증상이 나타날 수 있다. 스테로이드 금단증상은 근육통, 피로감, 불쾌감, 식욕감퇴, 오심, 체증감소 등이며 하루에 프레드니손 30mg이상을 3개월 이상 사용한 경우에는 70%에서 나타날 수 있다고 한다. 이러한 증상은 부신기능과는 관련이 없다고 알려져 있다.
8. 스테로이드의 중단 방법
스테로이드를 2주이상 사용하였고 환자의 증세가 호전되어 스테로이드를 중단할 수 있다고 생각되는 경우에는, 스테로이드 용량을 보충용량(프레드니손의 경우에는 5mg, hydrocortisone 인 경우에는 20mg)까지 줄여 2주동안 사용한다. 그 이후 아침 스테로이드 투여전에 혈중 코티솔 농도를 측정하여 10㎍/dL이상이면 스테로이드를 중단할 수 있다. 그렇지만 이런 경우에라도 수술과 같은 스트레스 상황에서는 스테로이드의 보충이 필요하다.
따라서 스테로이드 중단 후 12개월 동안은 스트레스가 있는 상황에서는 앞서에 이야기한 바와 같이 스테로이드 보충을 하야 한다. 단 정신적인 스트레스 시에는 보충을 할 필요가 없다. 만일 corsyntropin 자극검사에 의하여 시상하부-뇌하수체-부신 축이 정상이라는 것이 확인된 상태에서는 이런 스테로이드 보충이 불필요하다.
9. 류마티스 질환에서의 스테로이드 사용
가. 류마티스 관절염
스테로이드는 가장 확실하고 빠르게 류마티스 관절염에 동반되는 활막염을 호전시킬 수 있는 유일한 약제이다. 또한 스테로이드가 관절염에 의한 골 파괴를 억제하는 등의 “disease-modifying” 작용도 가지고 있는 것으로 생각되어 진다. 이러한 장점에도 불구하고 스테로이드 장기사용에서 오는 심각한 부작용 때문에 사용할 수 없다는 것이다. 또한 스테로이드의 이러한 효과는 계속 스테로이드 용량을 올리지 않으면 유지되지 않는다. 따라서 류마티스 관절염에서 많은 양의 스테로이드를 사용하는 치료법은 이제는 더 이상 사용되지 않지만 현재에도 프레드니손 5mg 내지 10mg의 저용량을 아침에 한번 투여하는 치료법은 많이 사용되고 있다. 이렇게 스테로이드를 사용하는 근거는 첫째는 일부 환자에서 비스테로이드성 항염증제가 급성염증을 충분히 억제하지 못하여 증상이 호전 안되는 경우에, 그 작용이 서서히 나타나는 이차약의 효과가 나올 때까지 스테로이드가 증상을 완화시켜 주는 역할을 한다. 둘째로는 일부 의사들은 스테로이드를 류마티스 관절염의 근본 치료 약으로 간주하고 사용하기도 한다. 이 경우에는 프레드니손 5mg을 매일 아침 비스테로이드성 항염제와 같이 사용하여 관해가 나타날 때까지 투여한다. 그러나 이러한 치료법은 아무리 스테로이드의 용량이 적다고 하더라도 비스테로이드성 항염제와 같이 사용할 경우 위장관 출혈을 일으키게 하므로 조심하여야 하며, 저용량 스테로이드 용법이 과연 disease-modifying작용을 가지고 있는 지는 확실하지 않다.
많은 양의 스테로이드를 사용하는 것은 대부분 생명을 위협하는 합병증, 특히 혈관염 같은 합병증이 있는 경우이다.
류마티스 관절염이 있으면 관절주변에도 골다공증이 생기고 전신적인 골다공증도 많이 발생한다. 따라서 스테로이드를 사용할 때는 적은 용량이라도 이러한 부작용을 고려하여야 한다. 스테로이드를 이틀에 한번 투여하는 격일요법을 사용하면 스테로이드에 의한 부작용의 위험이 줄어들기는 하나 류마티스 관절염 자체의 조절이 잘 되지 않는다.
나. 전신성 홍반성 낭창에서 고려해야 할 점
스테로이드를 사용하면 여러 가지 부작용이 나타나는 데, 전신성 홍반성 낭창 환자에서 특히 많이 나타나는 부작용들이 있다. 골괴사는 스테로이드를 사용하지 않더라도 전신성 홍반성 낭창 환자에서 잘 발생하는데, 여기에 스테로이드를 장기간 사용하게 되면 그 발생 가능성은 더욱 증가하게 된다. 또 인대파열도 스테로이드를 사용하면 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 관상동맥 질환도 전신성 홍반성 낭창 때 잘 나타나는데 스테로이드를 장기간 사용하면 더 악화된다.
다. 퇴행성 관절염
체중 감소, straight leg raising exercise, 비스테로이드성 항염제에 반응이 없이 계속 물이 차는 슬관절 퇴행성 관절염의 경우에는 스테로이드 관절강내 주사법에 의하여 좋은 효과를 얻는 경우가 많이 있다. 그러나 퇴행성 관절염의 경우 스테로이드의 경구투여는 할 필요도 없고 해서도 안된다.
라. 스테로이드를 덜 사용하기 위하여 이용되는 약제들(Corticosteroid-Sparing Agents)
이 약제들은 질병자체를 억제시키면서도 스테로이드 용량을 줄이기 쉽게 하기 위하여 같이 사용되는 약제들로, 많이 이용되는 것으로는 athioprine, cyclophosphamide, methotrexate등이 있으며 각종 류마티스 질환에서 스테로이드와 함께 사용이되고 있다.
************스테로이드제제 감량방법의 일반적인 원칙*****************
1) 금단증후군이 초래될 위험성이 적은 다음의 경우에는 감량과정 없이 즉시 중단할 수 있다.
(1) 수시간 집중적인 스테로이드제제를 투여한 경우
(2) 고용량을 단기간 사용한 경우
(3) 장기간이라도 저용량을 사용한 경우
2) 사용하던 스테로이드제제가 고용량인 경우
(1) 첫단계
- 매 3∼7일 마다 프레드니솔론인 경우 2.5∼5㎎씩 감량하여 점진적으로 생리적 용량에 도달하도록 한다.
- 기존질환의 재발이나 악화에 따른 문제점 유무를 면밀히 관찰하여야 한다.
- 문제점이나 금단증후군 발생시 감량을 중단하고 용량을 단기간에 증가시킨 후 문제점이 해결되면 다시 감량을 시도한다.
(2) 둘째단계
- 생리적용량에 도달하면 이른 아침에 1회 투여한다.
- 약 1∼2개월 간격으로 아침 혈중 코르티솔 농도를 측정하여, 농도가 10㎍/㎗이상이 되면 투여중단을 고려할 수 있다.
(3) 셋째단계
- 둘째단계의 성공후 임상적인 문제발생시는 Ⅳ-3-2) 항을 참조하여 해결한다.
스테로이드 부작용과 위험성
스테로이드제의 자랑꺼리는 지금껏 일류가 개발한 약제중 가장 강력한 항염작용을 지니고 있다는 것이다. 반면에 장기사용시 반드시 부작용은 수반하게 된다. 따라서 아토피에 치료에 있어 스테로이드제는 처음 사용시 놀라울 정도의 효과를 발휘하여 증상을 완전 소실시켜버리지만 이는 잠시뿐 증상은 스테로이드 사용을 중지함과 함께 다시 나타나며 반복사용과 함께 증상은 더욱 심해져 간다.
스테로이드제의 부작용으로 내과적부작용 과 외과적부작용이 있다.
내과적부작용은 스테로이드 내복약, 주사제로 일어나는 부작용으로
△ 장기간 또는 잘못 사용하면 얼굴이 보름달 모양으로 둥글게 되는 쿠싱증후군이 나타나며 뺨이 붉게 변한다.
△ 목 뒤가 지방질이 쌓여 튀어나온다.
△ 팔과 다리는 근육이 약해져 가늘어지는 반면 복부 는 비만을 초래한다.
△ 임산부가 아기를 낳은뒤 피부가 트는 것처럼 피부에 붉은색 선조가 나타난다.
△ 피부가 약간만 스쳐도 멍들고 뼈가 약해져 쉽게 골절 된다.
△ 당뇨병과 고혈압의 원인이 되기도 하며
△ 인체의 면역기능을 억제, 각종 세균(결핵.무좀 등)에 쉽게 감염된다.
△ 위점막의 혈액공급을 차단, 위염· 위궤양을 유발한다.
△ 2신체내에 자연적으로주이상 장기간 사용하면 생성되는 당질코르티코이드의 생산이 중지되고 더 나아가 생산공장인 부신이 위축, 스테로이드를 만들 수 없게 된다. 이때 외부에서 투여하던 스테로이드 공급을 중단하면 스트레스를 이기지 못해 혼수상태 또는 사망에 까지 이를 수 있다.
외과적부작용은 스테로이드 연고제를 장기사용함으로써 나타나는 부작용으로
△ 피부가 얇아지고 피부가 늘어난 자국, 줄등이 생긴다.
△ 혈관이 확장된다.
△ 피부감염에 쉽게 걸린다.
△ 피부가 쉽게 상처나고 찢어지게 된다.
△ 입주변에 발진이 생긴다.
△ 스테로이드연고에 알러지를 일으키게 된다.
△ 백내장, 녹내장을 유발하기도 한다.
스테로이드제는 잘만 사용하면 증상을 효과적으로 조절하여 환자본인이 괴롭지 않게 지낼 수 있도록 도와줄 수 있다. 하지만 무분별하게 습관적으로 사용하게되면 연고에 내성이 생기고 중독이 되어 장기사용을 하게 되는 경향이 있다. 하지만 스테로이드제는 장기사용시 위와 같은 부작용은 필연적으로 나타나게 되며 부작용의 위험을 알고 나서 나중에 끊으려고 하면 끊음과 동시에 피부의 증상이 몇배로 심해지는 이른바 리바운드 현상 (이탈현상)이 나타나게 되므로 사용에 주의하여야 한다.
(촐처:천연닷컴)
증상으로 봐서는 쿠싱증후군이 맞는거 같아요.
하지만 모르니까,
검사는 꼭 하시고요
안락사니 그런거 생각치 마세요.
쿠싱 증후군과 반대되는 개념인 에디슨 증후군( 부신피질기능저하증 )인 요키를 14년동안
돌보고 계신 분을 아는데 쿠싱보다 더 엄청 희귀한 병이거든요.
관리만 잘 하면 오래 사니까 관리에 신경 써 주시구요.
그리고 간에는 밀크시슬(엉겅퀴)가 좋은데
사람용으로 나온거 1/7로 나눠서 먹이세요. 간 수치 내리는데 엄청 좋아요.
만약 두배이상 높게 나왔으면 아예 실리마린(밀크시슬 추출) 100% 된걸로 사서 먹이세요.
너무 높으면 그게 나아요.
알러지가 있을지 모르니까 안 긁는데를 긁고 뾰루지나 붓는 등의 증상이 있으면 끊으세요.
