상해로 임플란트 치조골 이식후 상해 수술비 청구가능할까요?
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식사중 딱딱한 음식을 먹다 통증이 와서 치과 내원후 치아파절 진단 (상해 S코드) 후
치조골 이식을 동반한 임플란트 치료.
동일한 약관의 A, B 보험사에 상해수술비 청구.
A는 지급 완료. B는 지급 거절.
지급거절 이유
** 치아파절후 발치, 임플란트 시술은 상해가 직접적인 원인이지만 임플란트는 치조골 이식술 없이 진행되는 경우도 있다.
추가로 치조골 이식술을 시행하게 된 다른 원인을 상해수술비 청구의 직접적인 원인으로 봐야한다.
치조골의 골절일 경우엔 보상 가능하다.
하지만 그외 질병(치주염), 치조골 수축 등의 다양한 원인들로 치조골 이식술을 시행하게된 경우는 보상이 불가하다.
이런 근거를 들고 있는데요.
ㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡ
일단 전 치조골 골절은 없었고, 위 작은 어금니 부위라 골유착이 잘 되기 위해서 치조골 이식을 해야한다고 치과 선생님께 설명들었습니다.
본인 의견 - 치조골 이식을 그냥 하는 경우는 없다. 상해를 직접 원인으로 한 치아파절이 1차적 직접 원인이며, 그 과정에서 추가로 치조골 이식술을 하게된 사유는 질병이건 선천적 수축이건 2차적 간접 원인으로 봐야한다.
B보험사 의견 - 단독 사건으로 보아 치조골 수술을 추가로 시행하게 된 사유 (치조골 골절인지 질병, 혹은 선천적 수축인지 등) 를 1차적 직접적 원인으로 봐야한다. 허나 당신은 치조골 골절이 아니기에 보상이 불가하다.
이렇게 대치하고 있는 상황입니다.
1. 어떤 쪽의 의견이 맞는건지?
2. 제 의견을 조금 더 논리적으로 주장할만한 다른 근거가 있을지?
고견을 구하고자 합니다.
치조골 이식을 동반한 임플란트 치료.
동일한 약관의 A, B 보험사에 상해수술비 청구.
A는 지급 완료. B는 지급 거절.
지급거절 이유
** 치아파절후 발치, 임플란트 시술은 상해가 직접적인 원인이지만 임플란트는 치조골 이식술 없이 진행되는 경우도 있다.
추가로 치조골 이식술을 시행하게 된 다른 원인을 상해수술비 청구의 직접적인 원인으로 봐야한다.
치조골의 골절일 경우엔 보상 가능하다.
하지만 그외 질병(치주염), 치조골 수축 등의 다양한 원인들로 치조골 이식술을 시행하게된 경우는 보상이 불가하다.
이런 근거를 들고 있는데요.
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일단 전 치조골 골절은 없었고, 위 작은 어금니 부위라 골유착이 잘 되기 위해서 치조골 이식을 해야한다고 치과 선생님께 설명들었습니다.
본인 의견 - 치조골 이식을 그냥 하는 경우는 없다. 상해를 직접 원인으로 한 치아파절이 1차적 직접 원인이며, 그 과정에서 추가로 치조골 이식술을 하게된 사유는 질병이건 선천적 수축이건 2차적 간접 원인으로 봐야한다.
B보험사 의견 - 단독 사건으로 보아 치조골 수술을 추가로 시행하게 된 사유 (치조골 골절인지 질병, 혹은 선천적 수축인지 등) 를 1차적 직접적 원인으로 봐야한다. 허나 당신은 치조골 골절이 아니기에 보상이 불가하다.
이렇게 대치하고 있는 상황입니다.
1. 어떤 쪽의 의견이 맞는건지?
2. 제 의견을 조금 더 논리적으로 주장할만한 다른 근거가 있을지?
고견을 구하고자 합니다.
