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대한치과의사협회 상담치과의사입니다.
턱관절 장애의 원인
턱관절장애 및 구강안면통증의 증상은 매우 다양하며 원인 또한 매우 복합적입니다. 따라서 원인 또는 병인(etiologic factors)을 단정 지어서 설명하기는 쉽지 않지만, 대신 임상적으로 관련된 것으로 생각되는 기여요인(contributing factors)을 고려할 수 있습니다. 어떤 경우에는 단일 요인이 한 가지 기여요인이 되기도 하지만 한 가지 기여요인이 모든 기여요인의 역할을 할 수도 있습니다.
턱관절장애의 성공적인 치료는 이와 같이 복잡한 기여요인들을 발견하고 제거하는 데 달려있습니다. 기여요인들 중 많은 것들은 만성 통증을 진단할 때 흔히 발견되는데 이들은 종종 변경요인(modifying factors)들과 유사하므로 혼동하지 않도록 주의하여야 합니다. 변경요인은 통증을 촉진/악화시키거나 경감시키는 요인으로 예를 들면 운동은 악화요인이 될 수 있지만 치료를 필요로 하는 기여요인이 되는 일은 드뭅니다.
기여요인은 통증에 대해 직접적 또는 간접적으로 영향을 줄 수 있는데 행동요인(behavioral factors), 사회요인(social factors), 인지요인(cognitive factors), 정서요인(emotional factors), 환경요인(environmental factors)등으로 분류할 수 있습니다. 직접 기여요인(direct contributing factors)은 신체의 통증진단과 직접적인 인과관계(cause-and-effect relationship)가 있는 것을 말하며 간접 기여요인(indirect contributing factors)은 직접적으로 통증을 유발하지는 않지만 통증을 일으키거나 치료를 어렵게 할 수 있는 다른 기여요인에 간접적인 영향을 미치는 것을 말합니다. 병인(etiologic factors)이라고 하지는 않으나 향후 원인으로서의 그 중요성이 증명되면 병인이라는 용어가 사용될 것입니다. 기여요인을 직접/간접으로 분류하는 것은 단지 실용적인 이유일 뿐이고 일반적인 이해를 위해서 행동요인, 생물학적 요인, 환경요인은 직접 기여요인으로 간주되고, 사회요인, 인지요인, 정서요인은 간접 기여요인으로 간주됩니다.
1. 생물학적 요인
생물학적 기여요인은 질병을 일으키는 소인을 제공하는 개인의 기계적 또는 생물학적 구성성분을 포함합니다. 이러한 요인들은 직접적으로 병태생리에 영향을 주어 통증을 지속시킵니다. 자료에 의하면 골격 기형(skeletal malformation), 유전적 소인(genetic predisposition), 과거의 손상(past injury), 기타 전신적/치과적 문제들이 구강안면 통증을 일으키는 여러 가지 질환들과 연관되어 있다고 합니다. 머리의 전방위치와 기타 자세문제는 근육이나 관절 기능장애의 원인 요소로 작용할 수도 있을 뿐 아니라 이러한 장애의 결과로도 나타날 수 있습니다.
전신적인 생물학적 요인(systemic biologic factor) 또한 만성 통증의 기여요인으로 알려져 있는데 비타민 C, B1, B6, B12, 엽산(folic acid)의 결핍, 갑상선 기능저하증, 에스트로겐 부족, 교원성 질환, 만성감염, 기타 전신질환 등에서 근육과 관절의 통증이 증상으로 나타날 수 있습니다.
2. 행동적 요인
행동 기여요인은 규칙적인 행동, 습관, 행위들로 통증증후군에 영향을 주는 모든 것을 의미합니다. 이들은 보통 통증증후군을 지속시키는 데 직접적인 영향을 미치는데, 이 요인들은 종종 행동치료계획(behavioral management program)을 통해 인위적으로 조절, 변경될 수 있습니다. 이들 행위 중 가장 흔한 것은 구강악습관(oral parafunctional habits)으로 이갈이, 편위성 연하(deviated swallowing), 손톱 깨물기, 입술 깨물기, 물건 깨물기, 껌 씹기, 턱을 앞으로 내밀거나 뒤로 움직이는 습관, 혀를 내미는 습관, 안면근과 설골상근(suprahyoid muscle)으로 개구하는 습관 등이 포함됩니다. 이로 인하여 과도한 근육긴장이 유발되고, 결과적으로 근육피로와 외상이 일어나서 근골격성 통증이 발생됩니다.
그 밖의 생활양식 습관, 즉, 불규칙한 식사, 영양이 결핍된 식사, 또는 음료수나 약을 통한 카페인의 과량복용 등도 만성 두개안면통증과 관련이 있습니다. Kendall 등은 나쁜 자세(poor postural behaviors), 즉 머리를 상당히 앞 또는 옆으로 두는 것, 늘 어깨를 움츠리는 것, 또는 혀 내미는 습관 등은 턱과 목의 근육과 관절을 긴장시킨다고 하였습니다. 나쁜 자세는 전화기를 턱과 어깨 사이에 끼우고 통화하는 습관, 구호흡(mouth breathing), 나쁜 작업자세, 부적절한 의자에 비뚤게 앉는 자세 등에 의해 야기될 수 있습니다. 습관적으로 꼭 끼는 옷을 입거나, 무거운 지갑이 달린 허리띠 착용, 또는 너무 뻣뻣한 옷깃 등으로 인해 만성적인 근육 운동제한(muscle immobility)으로 근육이 압박되었을 때에도 만성 근막통증(chronic myofascial pain)이 지속될 수 있습니다.
3. 환경적 요인
환경적 기여요인은 사람이 직접 조절할 수 없으나 통증문제에 기여하는, 개인의 물리적 환경(person's physical environment)에서의 자극을 말합니다. 이는 통증과 질환에 대한 개인의 인지와 반응에 영향을 주어 치료를 매우 복잡하게 할 수 있습니다. 납, 수은, 비소 등의 독성 물질에 만성적으로 노출되면 신경통 같은 통증문제를 직접 일으킬 수 있고, 만성적인 진동, 소음, 부적절한 조명, 비디오 단말기의 과도한 사용 등과 같은 자극이 두통을 일으킬 수 있습니다. 먼지, 꽃가루, 또는 다른 공기 중의 입자물질에 대한 알레르기 같은 환경적 과민성들도 만성 비염, 상악동염 및 통증을 유발 할 수 있습니다.
4. 사회적 요인
사회적 기여요인은 통증의 감지와 학습된 통증 반응(learned responses to pain)에 영향을 주는 모든 개개인의 선행적 또는 결과적인 사회환경을 의미합니다. 스트레스를 주는 일상의 사건과 신체적인 질병과의 관계는 불분명한데, 문헌에서는 둘 사이에는 간접적인 상호 관련성이 있으며 그 효과를 설명하는 데에는 다각적인 모형이 필요하다고 강조해 왔습니다. 이것은 스트레스를 스트레스원(stressor)에 대한 특징적/비특징적인 정서적, 행동적 또는 생물학적 반응이라고 정의 하였는데, 스트레스원은 새롭거나 위협적인 어떤 상황일 수도 있고, 또는 그 사람이 적응하는 일상의 경험이 포함될 수도 있습니다. Holmes와 Rahe의 사회재적응척도(Social Readjustment Scale)는 스트레스를 주는 경험의 개념에 기초를 두고 있으며, 이것은 가정이나 작업장에서 조절을 필요로 하는 사회적 상황이나 금전적 곤란, 대인관계, 성적 문제(sexual problems), 가족 갈등, 최근의 손해 또는 사망, 기타 다른 스트레스가 되는 상황들을 말합니다.
5. 정서적 요인
정서적 기여요인은 치료를 어렵게 하거나 간접적으로 다른 기여요인을 지속시키는 장기적인 부정적 정서(negative emotion)를 포함합니다. 이들은 간접적으로 통증에 영향을 미친다고 여겨지는데, 분노, 불안, 우울 등과 같은 정서는 의사-환자관계를 나쁘게 하고, 근육의 긴장을 증가시키며, 임상문제에 대한 충분한 이해를 방해하고, 변화에 대한 욕구나 동기유발을 감소시켜 환자의 호응도에 영향을 미칠 수 있습니다. 이러한 정서는 만성 통증 환자에서 흔한데, 이는 지속적인 통증에 의해서 나타날 수 있으며 통증을 더욱 참기 힘들게 하거나 성공적인 치료를 방해하는 요인이 됩니다. 이러한 요인들은 병인과는 구별하여야 하는데, 설명을 통해 환자는 지속적인 통증과 적절한 치료의 부족이 어떻게 이러한 요인들을 나타나게 하는지, 혹은 원기부족, 저조한 동기유발, 호응도 부족 등에 의해 이러한 요인들이 어떻게 치료를 방해하는지를 잘 이해할 수 있습니다. 감정을 인지하고 표현하는 것을 격려하고 잘 청취하는 것은 종종 경미하거나 일시적인 정서장애를 완화하는데 도움이 될 수 있습니다. 만약 정서적 문제가 일차적인 문제라면 두 문제를 동시에 치료한다는 것은 어렵기 때문에 정서적 문제에 대한 치료가 다른 치료보다 선행되어야 합니다. 심리 치료와 상담이 먼저 완료된 후에 통증치료를 진행할 수 있습니다.
6. 인지적 요인
인지적 기여요인은 간접적 기여요인으로서 종종 정서요인을 동반하며, 질환을 개선하는데 비생산적으로 작용하는 어떤 지배적인 사고과정(thought process)이나 태도를 포함합니다. 환자들은 자신의 증상의 원인과 치료방법에 대해 서로 다른 의견들을 오랫동안 들어왔기 때문에, 문제에 대한 이해부족과 혼란이 만성 통증환자들에게서 흔히 나타납니다. 이러한 요인들은 동기유발을 감소시키고, 화를 돋우며, 의사의 지시를 잘 따르지 않게 만들어 치료를 어렵게 할 수 있으므로 의사-환자관계, 치료계획, 예후 등에 있어서 고려되어야 합니다. 문제점, 기여요인 그리고 치료 시 어떤 일이 일어날 것인가에 대한 철저한 설명은 이러한 요인들을 완화시키는데 도움을 줄 수 있습니다.
7. 분류
턱관절장애에 대한 분류는 현재 세계적으로 통용되고 있는 대한치과의사협회 인준 학회인 대한안면통증구강내과학회 및 대한측두하악장애학회에서 정리한 분류에 따라 관절장애, 근육장애, 혈관장애, 신경병변성 통증장애, 심인성 통증장애, 두개내장애, 두개외장애로 분류됩니다.
-"국가건강정보포털" 사이트에서 발췌-
측두하악장애의 치료방법
1. 가역적(=보존적) 치료
약물치료
물리치료
교합장치요법
행동조절요법
악관절천자 및 세정술
보톡스치료
2. 비가역적 치료
관절수술
관절경수술
악교정수술
교정치료
보철치료
교합조정법
측두하악장애의 진단과 치료, 김철훈, 대한치과의사협회지, 50(5), 2012
측두하악장애는 발생원인이 외상, 교합이상, 구강악습관, 정신적 스트레스 등으로 다양하고,
처한 환경이 비슷하다 하더라도 증상의 발생은 환자의 신체적, 정신적 상태에 따라
차이가 있기 때문에 치료방법의 결정과 예후의 판단에 어려움이 생기곤 한다.
측두하악장애의 임상양상은 측두하악관절의 관절자체의 증상과 인접한 근육들의 근신경계 증상이 혼합되어 나타나는 것으로 요약할 수 있으며, 관절증상과 근육증상이 각각 단독으로 나타나는 경우도 존재하지만, 상담과 투약 등의 처치로 호전되지 않는 측두하악장애의 경우에서는 두 가지 요인이 서로 복합되어 있는경우가 대부분이다.
측두하악장애치료의 목표는 동통의 감소와 만족할만한 관절운동의 회복을 통해
환자가 원활한 일상생활로 복귀할 수 있도록 하는 것으로 임상가는 보존적인 방법과
외과적인 술식을 통해 위와 같은 치료목표를 달성할 수 있으며, 이 과정에서 관절과
근육의 기능을 복합적으로 호전시키는 것이 중요하다.
측두하악장애의 임상에서 가장 중요한 단계는 진단 과정이며 적절한 진단이 밑바탕 되어야만
다양한 보존적 치료나 외과적 치료를 통해 양호한 예후를 보장받을 수 있을 것이다.
보존적인 치료에도 증상의 호전이 없을 경우, 적응증의 범위 내에서 외과적 치료를 통해
치료효과를 높이고 치료기간을 단축 시킬 수 있다.
1. 대부분의 측두하악장애는 보존적인 방법으로 치료가 가능하다.
2. 근육의 과긴장, 이갈이, 이악물기가 있을 경우 측두하악장애의 보존적 치료로 약물치료,
장치치료와 함께 저작근 내 보툴리눔 독소주사를 고려한다.
3. 보존적인 치료에 6개월 이상 반응하지 않는 경우나 자기공명영상에서 유착, 천공, 종양 등
심한 구조적 변형이 확인되는 경우 외과적 치료를 고려한다.
측두하악장애 치료유형 분석, 차용훈, 대한구강악안면외과학회지, 36, 2010
측두하악 관절장애
1)과두-원판복합체의 장애
(1)관절원판 변위
원판후조직 하층과 원판측방인대가 신장되면 관절원판은 외익돌근 상두에 의해 더욱 앞쪽으로 당겨지며 이러한 현상이 계속되면 관절원판 후방경계가 얇아져 원판이 더욱 앞쪽으로 위치하게 됩니다.
하악과두가 관절원판의 후방에 머물러 있을때 비정상적인 과두-원판 운동과 관련되는 것으로 관절잡음이 있는데 이는 개구시에만(단순 관절음), 혹은 개폐구 모두에서 느낄 수 있습니다.(왕복관절음)
(2)정복성 관절원판 전위
일반적으로 개폐운동시 재현성 관절음을 청취할 수 있으며 하악골의 위치가 변하는 편위가 보입니다. 통증이 존재할 수 있으며 개구장애는 정복이 되는한 없습니다.
(3) 비정복성 관절원판 전위
관절잡음이 존재하다가 과두걸림 발생 후 사라진 병력이 있으며 걸린 위치에 따라 개구가 제한되는데 외측익돌근이 긴장한 경우 그 정도가 심하며 만성상태에서는 개구제한이 없을 수도 있습니다. 이환측으로 하악골이 편향됩니다.
손쉬운 측두하악장애의 진단법, 김병국, 제42권 제11호 대한치과의사협회지, 2004
악관절 내장증의 초기에는 단순 관절음이 발생하고 증상이 심화됨에 따라 간헐적 과두걸림, 폐구성 과두걸림이 발생하고 이것이 진행되면 연조직의 재형성이 일어나기 시작하며 미세한 염발음이 나타날 수 있다. 경조직의 재형성이 일어나면 거친 염발음이 발생할 수 있으며 다른 한편으로 골조직의 퇴행성변화가 진행되면 심한 침식과 수직 고경의 소실, 관절과 근육의 동통이 수반될 수 있다.
후전방두부규격 방사선 사진을 이용한 편측성 측두하악관절장애 환자의 안면 비대칭에 관한 연구. 최인혁, 연세대학교 대학원,[2003]
악관절동통과 함께 측두하악관절 내장증의 주된 임상증상인 관절잡음은 측두하악관절 장애환자의 60% 이상에서 발현하고 있으며, ‘딱’하는 소리로 표현되는 단순관절음과 ‘지익지익’ 등의 소리로 표현되는 염발음으로 크게 분류되는데 단순관절음이 관절잡음 증례의 90% 이상을 차지하고 있다.
원인으로는 외측익돌근과 측두근의 운동실조증, 관절원판의 전방변위, 하악과두의 후방변위, 관절원판의 주름, 거친 관절표면, 연장된 치과치료 등이 있으며, 악관절조영술을 이용한 연구에서 Eriksson 등은 왕복성 단순관절음이 나타나는 관절은 정복성 원판변위를 보이고 관절음의 증상이 없거나 염발음이 나타나는 관절은 비정복성 원판변위를 보인다고 보고했다.
측두하악관절 장애에 대한 임상진단의 유효성 연구. 김형욱, 대한구강악안면외과학회지 33.4 (2007): 367-374.
요약하면, 우선 질문하신 글의 내용만으로 진단하는데는 제한이 있는 점 양해하시길 바랍니다.
측두하악장애(=턱관절질환)은 상기한대로 원인과 종류가 다양하고 그에 따른 치료계획도 다를 수 있습니다. 따라서 입을 크게 벌리는 동작은 삼가하시고 자세한 검사와 함께 본인에게 적합한 치료계획에 관하여 담당치과주치의 선생님과 다시한번 상의하시길 바랍니다.
감사합니다.
