뇌졸중(CVA)은 뇌출혈, 뇌색전(embolus) 및 뇌혈전(thrombosis) 등이 그 원인이 된다. 뇌출혈은 그 증상이 급격히 나타나며 심한 두통과 실신을 일으키며 생명을 위협하는 수가 많다. 뇌 색전은 심장에서 기인한 응혈편이 뇌혈관을 막아서 갑작스러운 뇌증상을 나타내나 대부분 의 경우 전자와는 달리 생명을 위협하는 경우는 드물다. 뇌혈전은 동맥경화된 뇌혈관이 경색(폐쇄)되는 경우로 뇌혈관 질환의 가장 흔한 원인이라고 알려져 있다.
뇌혈관 경색의 정도는 다양하여 경미한 것부터 완전 경색까지이며, 발생하여 수일 사이 에 마비가 심해지거나 광범위 해진다. 뇌혈전의 빈도는 컴퓨터 단층촬영(CT)진단기 사용 이후에 와서는 줄어들었다. 왜냐하면 뇌혈전의 증상을 보이던 많은 경우가 뇌출혈로 판명 되고 있기 때문이다.
신경증상은 경색된 혈관에 따라서 다르다17). 예를 들면 중뇌동맥(middle cerebral artery) 이 경색되면 반대측 사지의 운동과 감각의 마비가 오며, 우측 편마비 환자인 경우에는 실 어증(aphasia)를 동반한다. 이 경우의 사지마비는 상지가 하지에서 보다 심하다. 전뇌동맥 (anterior cerebral artery)이 경색되면 반대측 하지가 주로 마비되며 지각장애가 현저하다. 후뇌동맥(posterior cerebral artery)이 경색되면 반대측 편마비와 더불어 시야결손 (hemianopsia)과 불수의 운동이 생기며 뇌저동맥이 경색되면 반대측 편마비와 더불어 동 측 뇌신경(Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ, Ⅸ, ? 등)마비, 운동실조(ataxia) 등이 나타나며 양측 CVA환자에서 는 연하곤란(dysphagia)이나 발성장애(dysarthria)가 동반된다(pseudobulbar palsy). 지각 장애(perceptural deficit)는 우측 편마비환자에서 보다 좌측 편마비환자에서 더 흔히 보며 시간, 위치, 노소의 구별 등을 못하고 심한 환자는 옷이 벗어진 것을 알지 못할 수도 있 다. 편마비 환자가 마비된 사지를 인식하지 못하여 보행이 어렵거나 잘 넘어지는 환자도 자주 본다.
CVA환자에서 볼 수 있는 합병증으로는 관절구축, 반사성교감신경장애증 (reflex sympathetic dystrophy), 골화성 근염 (myositis ossificance), 골조송증 (osteoporosis), 골 절, 말초신경마비11), 폐염(pneumonia in pseudobulbar palsy) 등이다.
CVA의 재활치료
급성기에는 생명구조에 전력을 기울이게 되는데, 재활치료는 생체증후(vital signs)만 안 정되면 시작할 수가 있으며, 24-48시간내에 침상에서 벗어날 수가 있다. 의식불명의 상태가 장기간 계속되는 환자에서도 합병증예방을 위하여 관절운동은 시작되 어야 한다고 주장되고 있다.
CVA의 치료는 장애평가(disability evaluation)에서부터 시작된다. 이때에 마비의 정도, 마비의 범위, 관절운동 제한 유무, 언어장애 유무, 지각장애 유무 및 생에 대한 의욕 (motivation) 등 다 방면에서 조사 검토한다.
CVA의 재활치료는 물리치료, 작업치료, 언어치료 등이 포함되는데 물리치료사는 환측 사지의 관절을 최대운동범위로 움직여 주어(ROM exercise) 관절구축을 방지하며, 보조적 능동운동(AAE: active assistive exercise)을 해주며 기울림틀(tilt table)에 세워서 직립감 각을 되찾게 치료하며, 환자가 이것에 익숙해짐에 따라서 균형잡기운동과 보행운동을 시 킨다.
환측 다리가 중력을 이기지 못하거나(quadriceps weakness), 발목을 가누지 못하면(foot drop gait) 장하지보조기(LLB:long leg brace) 또는 단하지보조기(SLB:short leg brace 그 림 6-1)를 처방한다.
근무력(weakness)에 대한 치료
CVA는 뇌질환(upper motor neuron disease)이며, 말초운동신경(lower motor neuron)은 건재하므로 근신경촉진술(neuromuscular facilitation technique)을 사용하여 치료함으로서 운동성의 회복이 기대 된다.
가. PNF ( proprioceptive neuromuscular facilitation )9): Kabat 등의 주창이며, 고유감 지기 (proprioceptors; muscle spindle 혹은 Golgi tendon apparatus)를 자극함으로서 근신 경(neuromuscular mechanism)의 반응을 얻고자 하는 방법으로 CVA환자 치료에 이용되 고 있다. PNF는 신전반사를 이용한 것이며 신전반사를 유발하기 위한 자극은 근육을 빠 른 속도로 최대의 신전이 이루어져야 하며 효과적인 PNF를 얻기 위하여는 운동패턴 (pattern)에 맞아야 한다. 운동패턴들은 직선 운동보다 나선 운동(spiral) 혹은 대각선 운동 의 특성을 가지고 있다.
나. 근육의 협동(postural synergy)을 이용한 운동: Brunnstrom3) 등의 주창이며, 수 개 의 근육이 서로 협동(synergic)수축을 함으로서 큰 힘을 얻어낼 수 있으며 약한 근육에는 힘이 생길 수 있다는 이론이다. 예를 들면, ㄱ) 수지의 신근, 완관절굴근, 전박회외근 (supinators), 주관절굴근 및 외회근(elbow flexors & external rotators). ㄴ) 족관절신근
(ankle dorsiflexors), 슬관절굴근(knee flexors), 고관절굴근 및 외전근(hip flexors and hip abductors).
다. 장악반사(grasping reflex)의 이용: 약 50cm길이의 나무막대가 손바닥을 스쳐 지나 게 하면 반사적으로 잡으려는 반사가 CVA로 마비된 상지에서 볼 수 있다. 이 반사의 유 발과 동시에 수지의 굴근에 힘이 돌아오게 운동치료를 시킨다.
라. Babinski 반사의 이용: 발바닥을 긁어서 Babinski 반사가 일어나게 하면서 고관절 과 슬관절의 굴곡 그리고 족관절의 신전(dorsiflexion)이 일어나게 하는 방법이다. 이 운동 을 여러번 반복하면 이들 근육에 힘이 오르게 된다는 이론이다.
마. 전기자극치료(Functional Electric Stimulation): 약한 근육의 수축을 보조하기 위한 치 료로서 전기자극을 사용하기도 한다. 예를 들면 foot drop 환자에 비골신경(peroneal nerv e)을 자극하되 유각기(swing phase)에 자극하여 족관절신근(dorsiflexors)이 수축하게 하 여 foot drop gait가 교정된다. 그 스위치는 신바닥에 있고 발이 땅에서 떨어지면 스위치 가 닫히어서 전기가 오게 되어 있다.
바. Biofeedback: 후술
경련성(spasticity)에 대한 치료
CVA환자에 있어서는 바라지 않는 근육의 경련성 때문에 보행이나 일상생활에 큰 지장 을 준다. 경련성은 주로 상지에서는 굴근에, 하지에서는 고관절 굴근 및 내전근 (adductors), 슬관절굴근 또는 신근, 족관절굴근(ankle plantar flexors) 등에 나타난다. 근 육을 이완시키는 목적으로는 근육이완제가 여러 가지 나와 있으나 약물에만 의존할 수 없 으므로 다음의 치료법들이 소개되고 있다.
가. 반사억제기법(reflex inhibition technique): 상지나 하지를 외회전 시키면 그 상지나 하지의 경련성이 감소하며 상지를 옆으로 뒤로하고(extention & abduction) 동체를 신전 하는 자세를 취하면 하지근육에 이완을 얻을 수 있다1).
나. Temple Fay 현상을 이용한 치료법: 수지 굴근의 경련성은 무지를 그 뿌리에서 (carpometacarpal joint) 내전(opposition) 시키면 이완되는 독특한 현상을 볼 수 있다. 이 효과를 지속적으로 유지하기 위하여는 opponens orthosis를 처방해 줄 수 있다.
다. Biofeedback: 근육의 활동을 확대하여 소리로 듣거나 oscilloscope를 통하여 볼 수 있 게 함으로써 근육을 이완하는 방법을 터득하거나 근육 운동을 하여 근육을 발달시킬 수 있는 방법이며 여러 가지 종류의 기계가 나와 있다.
라. 신경차단(phenol nerve block): 경련성인 근육을 이완시키는 목적으로 신경절제나 건절제(tenotomy)를 시행할 수도 있으나 최근에는 비교적 간단하고 편리한 국소치료법이 생겨서 이를 이용하는 병원이 많다. 즉 신경에 유독한 화학제(알코올, 페놀 등)를 말초신경에 주입하여 근육을 장시일 마비시키는 방법으로 페놀 용액이 가장 적합한 물질로 알려져 있다. 페놀(석탄산)은 유독한 물질이므로 최소의 양으 로 최대의 효과를 얻어야 하기 때문에 특수 주사기가 필요하다. 이 목적으로 만들어진 주 사기는 그림4-3과 같이 주사침벽은 절연되어 있고 도선에 연결되어 있어서 전기자극으로 전기에 가장 민감한 곳을 찾아서 상기화학제를 주입하는데 페놀용액의 농도는 3-5%인 것 을 사용한다. 목적하는 신경에 정확히 도달하면 소량의 약물로도(3-4cc) 거의 완전한 마 비를 얻을 수 있다.
작업치료
작업치료는 상지의 기능회복을 도모하며 장기, 바둑 등의 오락기구나 타자기, 베틀, 공작 기구 등 일상생활용구가 동원된다. 오락이나 작업을 시키면 흥미를 가지게 되면서 반복적 인 운동을 하게 됨으로써 많은 양의 운동을 하게 되어 기능회복에 현저한 효과를 본다. 목적달성과 성취감은 기능회복에 용기를 주기 때문에 일석이조의 효과를 본다. ADL(일상생활동작) 또한 대단히 중요하다. 환자가 회복함에 따라서 식사, 양치, 용변 등 ADL를 독립적으로 할 수 있도록 치료 지도해 주어야 한다. 이것 역시 좋은 운동이 되는 것을 간호사나 가족에게도 주지시켜 주어야 한다. 과대보호나 너무 친절한 간호는 환자의 회복을 저해시킬 뿐이다.
언어치료
CVA환자에서 언어장애는 실어증(aphasia), 발성장애(dysarthria) 등이며 언어치료로서 호전을 본다. 실어증은 언어중추의 고장으로 일어나며 motor aphasia(Broca), sensory aphasia(Wernicke), global aphasia 등이 있다. 실어증환자에게 그림, 글자, 실물, symbol 등을 사용하여 이해력과 표현력을 기르고 발성을 훈련시킨다. 노래를 부르게 하여 좋은 효과를 보기도 한다.
사회복귀
환자의 퇴원은 보행이 시작되면서부터 논의되어야 한다. 직장복귀가 가능할지 새로운 일 자리가 필요할지도 진지하게 논의되어야 한다. 좋아하던 일이나 스포츠활동을 다시 할 수 있으면 그의 여생은 행복할 것이다. CVA후 회복하여 직장에 복귀한 환자가 우리 주위에 도 많다.
사회복귀가 불가능하고 계속적인 간호를 요하는 환자들은 수용시설에서 치료를 받게 하 면 환자나 가족에게 도움이 될 것이다. 특히 최근 핵가족시대에 와서는 이러한 욕구가 대 두되고 있다.
이상은 http://www.kmlee.com 이강목 논문집-재활의학교본에서 뽑은 것입니다. 참고 하시기 바랍니다. 감사합니다.
