팔꿈치 뼈 튀어나옴

안녕하세요. 하이닥- 상담의 선상규 입니다.

팔 및 손목 사용을 많이 하고 계신것 같습니다.

팔쑴치의 어느 부위를 정확히 말씀하는지는 모르겠으나, 내측 및 외측 상과염일 것으로 판단되며, 이 경우는 사용을 최대한 제한 하면서 병원에서 치료를 한동안 받아야 합니다.

뼈가 튀어나왔다면 퇴행성 관절염의 가능성도 충분히 있으며, 자라나온 골극 때문에 각도 운동 제한이 있는 경우도 많습니다.

그러나 테니스 엘보(외측 상과염)나 골프 엘보(내측 상과염)은 염증의 정도와 상태에 따라 치료기간이 길어질 수 있습니다.

외측 상과염(lateral epicondylitis)은 보통 40~50대에 호발하며 성인 인구의 약 1~3%에서 매년 발생한다고 알려져 있습니다. 이러한 상대적으로 높은 유병율에도 도움이 되며 지속적인 관리를 위한 단일 치료법은 없는 상황입니다.

1. 병태생리(Pathophysiology)

단요측 수근 신근(extensor carpi radialis brevis, ECRB)의 기시부 가 가장 흔하게 문제가 되며, 조직학적으로 섬유모 세포와 미세 혈관의 증식(angiofibroblastic tendinosis with neovascularization)과 콜라겐 구조의 변형(disordered collagen scaffold), 점액 변성(mucoid degeneration) 등이 발생합니다.
이러한 조직학적 변화로 인해 병변의 육안적 소견은 단요측 수근 신근(extensor carpi radialis brevis)의 기시부가 잿빛(gray)으로 변하여 건 섬유가 약화된 양상으로 보이거나 부종이 있으며 파열이 있는 경우도 종종 관찰됩니다.
다른 가설은 근육과 비교하여 건(tendon)은 근육에 비해 혈류 공급이 제한적이며, 오래 기간 동안 근육이 수축 상태로로 있을 때 무혈성 상태가 되어 손상에 취약하다는 것입니다. 이것은 다시 혈류가 재개통 되었을 때 활성 산소(유리기, free radiacal)를 형성하게 됩니다. 반복적인 건의 사용은 약 10% 정도의 온도 상승을 가져오며 고열 손상(hyperthermic injuries)을 일으키게 됩니다.

종합해보면 가벼운 외상이나 반복적인 자극에 의한 건의 미세 손상과 그 치유과정에서의 불완전한 재생으로 인한 퇴행성 변화로 받아 들여지고 있습니다.

2. 임상 양상 (Clinical Features)

팔꿈치 외측의 통증이 주증상이며, 이는 대개 날카로운 양상(shrap pain)으로 능동적으로 손목을 편 상태 또는 팔꿈치를 펴고 손목을 수동적으로 구부리는 활동에서 악화됩니다.
압통(tenderness)은 ECRB의 부착 부위인 외상과의 앞연(anterior border)의 바로 앞쪽에 주로 있습니다.

3. 감별진단 (Differential Diagnosis)

1. 경추성 신경근증 (cervical radiculopathy)
2. 동측의 유착성 피막염(동결견, 오십견)으로 인한 보상성 팔꿈치의 과사용
3. 후골간 신경의 포착(entrapment of the posterior interosseous nerve (PIN))
4. 요골-소두 관절(radiocapitellar joint)의 퇴행성 변화와 박리성 골연골염
5. 주근(팔꿈치근, anconeus)의 염증과 부종
6. 감염성 및 염증성 관절염 또는 퇴행성 관절염

4. 비수술적치료 (Nonsurgical Treatment)

1) 보호대
팔꿈치 아래를 감싸주는 보호대(Epicondylar counterforce braces)는 전완부 신전건 레벨의 긴장을 감소 시켜줄 수 있습니다. 이는 일반적인 아대 형태의 보호대 보다 효과가 월등한 것으로 조사됩니다.

2) 소염진통제
통증이 심할 경우 소염진통제 복용이 필요하며, 보고에 따르면 위약군과 비교하여 디클로페낙(diclofenac)이 통증 조절에 월등하다고 합니다.

3) 물리치료
Smidt 등의 연구에 따르면 스테로이드 주사 보다, 물리치료가 가장 낫다고 설명합니다.
그들의 연구 결과를 보면 스테로이드 주사는 초반에만 효과적이며, 장기간의 추시 결과상 물리치료가 최선이고 그 다음이 지켜보는 전략(wait-and-see policy)이 우수한 것으로 설명합니다.  

치료 방식에 따는 치료 성공률 - 이미지 출처: Lancet 2002;359(9307):657-62

근육 이완 운동(Stretching exercise)
정적인 스트레칭은 ECRB 건에 대해 반드시 이뤄져야합니다. 팔꿈치를 쭉 편 상태, 전완부는 회내(pronation, 손바닥을 아래쪽으로 한 자세) 상태, 손목을 굴곡 및 척측 편위된 상태에서 ECRB를 위한 최적의 스트레칭 자세가 나오며 환자가 참을 수 있는 범위내에서 스트레칭을 해줍니다.
스트레칭 시간의 건의 탄력도를 증가시키기 위해서는 30~45초가 적절합니다.

팔꿈치를 편 상태로, 손바닥을 바닥쪽으로 향한 뒤(회내, pronation),
손목을 바닥쪽으로 구부리고(굴곡, flexion),
손목을 새끼손가락 방향으로 젖힌 상태(척측 편위, ulnar deviaion)로 스트레칭을 합니다.

 
근육 강화 운동(Strengthening exercise)
편심성 수축(eccentric contractions)이 효과적인데, 팔꿈치를 편 상태로, 전완부는 회내(손바닥을 아래로 보도록)상태, 손목을 최대한 신전시킨 상태(손등쪽으로 젖히도록)로 시행합니다. 경우에 따라 침대에 누운 상태로 팔을 침대에 지지하고 손은 침대 바깥으로 낸 상태로 수행합니다. 이 상태에서 손목이 완전히 굴곡되도록 천천히 아래쪽으로 구부리고 원래 자세로 돌아오게 합니다. 이 운동을 하면서 약간의 통증이 느껴질 때까지 계속합니다.

등장성 편심성 수축 운동(isotonic eccentric hand exercises)

등장성 편심성 수축 운동(isotonic eccentric hand exercises)은 5파운드(2.3kg)가 넘지 않는 무게로 점진적으로 무게를 늘리면서하면 도움이 되고 하루를 기준으로 환자가 할 수 있는만큼 늘리면서 하면 됩니다.  통증이 다시 재발되면 운동의 강도를 낮추고 필요에 따라 진통 소염제 복용을 계속 합니다.

4) 주사치료
주사 치료 역시 중요한 최소 침습적인 치료 방법이나 아직 어떠한 주사가 최선이냐에 대한 결론은 없는 상태입니다.
Krogh 등에 따르면 스테로이드 주사는 장기적인 효과가 없으며, 보톡스의 경우는 아주 약간의 호전이 있었다고 보고합니다. 자가혈 및 혈소판 풍부 혈장, 프롤로 치료, 히알루론산는 위약 대조군에 비해 효과가 월등한 것으로 나타났습니다.
(국내에서는 혈소판 풍부 혈장(PRP)을 이용한 치료는 금지되어 있으며, 히알루론산 치료는 인정되지 않습니다.)

5) 체외충격파 치료 (Extracorporeal shock wave therapy / ESWT)
앞서 잠깐 언급했듯이현재 가장 각광받는 방법으로는 체외 충격파(extracorporeal shock wave)치료와 증식치료(prolotherapy), 그리고 혈소판 풍부 혈장(platelet-rich plasma, PRP) 주사 등이 있습니다.
(국내에서는 혈소판 풍부 혈장(PRP)을 이용한 치료는 금지되어 있습니다.)

체외충격파는 보다 만성 통증의 치유 및 감소에 중점 을 두고 있으며, 기존의 보존적 치료에 반응하지 않는 외측 상과염의 의미는 조직 재생 기전이 멈췄다는 것을 의미합니다. 즉 손상된 조직은 염증 반응을 시작으로 해서 손상 조직의 치유 단계로 진행하는 것이 일반적인 원칙입니다. 그러나 치유 기전이 멈추게 되면 더 이상 염증 반응이 일어나지 않고 조직은 재생되지 않은 채로 남게 됩니다.

체외 충격파 의 경우는 육아조직을 파괴하고 새로운 신생혈관 재생을 촉진하여 재생 기전을 재시작하게 하며 만성 통증의 기전을 억제시킨다는 추가적인 장점이 있습니다.

감사합니다.

참고 문헌:
1. Lateral Epicondylitis: Current Concept
Clinics in Shoulder and Elbow Vol. 17, No. 3, September, 2014
2. 상완골 외측 상과염에서 체외충격파 치료와 혈소판 풍부 혈장 주사의 임상 결과에 대한 전향적 무작위 비교 연구
J Korean Soc Surg Hand 2011;16(4):241-246.