발목의 인대 손상(Ligament Injury of Ankle)
족근의 인대 손상은 매우 흔하며 싣하면 관절의 아탈구나 탈구를 일으킬 수도 있다. 그러나 대부분의 경우 족근의 불안정성이 없거나 약간만 있다. 이를 족근의 염좌(sprain)라고도 부른다. 손상 초기에 치료를 소홀히 하면 만성 재발성 염좌로 진행되기 쉽고, 그렇게 되면 치료도 어려워진다. 손상 부위별로는, 외측 인대 (lateral ligament),내측 인대 (medial ligament)와 경비 인대 결합(tibiofibular syndesmosis)손상으로 분류할 수 있다. 이중 외측 인대 손상이 가장 흔하다. 원위 경비인대 결합의 손상은 족근 관절의 골절과 수반되어 흔히 발생한다. 그러나 독자적으로 발생하는 수도 드물지는 않다. 내측 인대 즉 삼각 인대의 손상은 대부분 외측부의 골절이나 인대 손상과 동반되는 경우가 많다. 즉 독자적인 손상은 드물고, 심한 족 근의 불안정성을 동반할 때가 많다. 보행이나 구보하는 동안에도, 발이 안으로 휘는 내반력이 흔히 발생되므로. 외측 인대 손상은 매우 흔하다. 그러나 실제로 발목 관절은 중립 위치나 발을 후방 굴곡한 상태에서는 비교적 안정하다. 따라서 이 상태에서는 인대 손상 보다는 오히려 골절 발생의 가능성이 높아진다. 따라서 외측 인대의 파열은 발목이 정상적으로 불안정하게 되는 족저 굴곡한 상태에서. 내반력이 가해질 때 발생하기 쉽다, 이 경우 외측 인대의 전방 부위가 일차적으로 변형력을 받는 부위이다. 족근 인대 손상은 95%이상에서 족근 관절의 전외측 부에 발생한다고 하며, 이들 대부분은 전 거비 인대(anterior talofibular ligament)의 손상이다. 전 거비 인대의 손상과 더불어, 종비 인대(calcaneofibular ligament)나 원위 경비 인대(distal tibiofibular ligament)의 손상이 동반될 수 있다. 족근관절의 골절 여부를 단순 방사선으로 확인하고, 치료 방침을 바로 잡는 것이 중요하다, 이학적 검사상 내반 및 외반 등의 긴장력 검사(stress test)때, 병변 부위의 동통이 유발될 수 있으며. 불안정성을 느낄 수도 있다 무릎을 굴곡하고 발목을 후방 굴곡시킨 상태에서, 환자가 힘을 빼 근육을 이완하게 하고, 하퇴의 원위를 고정한 상태에서 발을 앞으로 잡아당겨 보는, 전방 전위검사(anterior drawer test)는 전방 외측 인대의 파열의 진단에 도움이 된다 그러나 관절은 선천적으로 불안정한 경우도 많아, 긴장력 검사는 반드시 정상 쪽에도 시행해, 비교하여야 한다. 긴장 방사선 촬영이나 관절 조영술(arthrography)로 진단에 도움을 받을 수 있다.
치료
현재 흔히 권장되고 있는 치료를 보면, 제1도는 관찰하거나, 단순 압박 붕대 혹은 반창고 고정 등으로 치료한다. 제2도는 3주간의 석고 부목 고정이나, 단순 압박 붕대로 고정하고 조기 운동을 시키는 방법이 권장되기도 한다. 제3도 염좌의 경우, 만성 불안정성을 예방하기 위해 4-6주간 석고 고정을 하는 것이 일반적 치료이다. 그러나 손상 당시 심한 불안정성이 있거나, 혹은 운동 선수, 활동성의 젊은이에서는, 끊어진 인대의 복구를 위한 수술적 가료를 시행하기도 한다
아킬레스 건 손상 (Achilles Tendon Injury)
아킬레스 건은, 비복근과 가자미근의 건이 모여 공통 건을 이루어, 종골의 후면 상방에 붙어서 형성된다 이는 인체에서 가장 강력하고 제일 큰 건 중의 하나이다. 주행 도중 아킬레스 건은 약 90도 정도 꼬이는데, 처음에 근위부 외측에 있던 섬유가, 건의 깊은 곳을 지나서, 원위 내측에 종지한다. 이 건은 족근 관절을 강하게 족저 굴곡시켜, 인체를 들어 올리고, 운반하는 역할을 한다. 아킬레스 건의 파열은 그리 흔하지 않으나 근래 그 빈도가 늘었다. 손상 기전은 직접적일 수도, 간접적일 수도 있다. 직접 손상은 물체에 건이 직접 접촉하여 발생하는 것이며 간접 손상은 하퇴 삼두건의 갑작스런 수축을 감당하지 못해 건이 파열되는 것이다. 파열은, 건 자체에 기왕의 병적 요인이나 생리적 변화가 있어 자연 파열(spontaneous rupture)되거나, 비활동성 직업을 가진 사람은 훈련이 미숙한 상태에서, 갑자기 격렬한 운동을 할 때 흔히 생긴다. 파열 부위는, 근건 접합부(musculotendinous junction), 건중간부 밑 건의 종골 부착부 등 모두이나, 종골 부착부에서 2-6cm사이 건 중앙부에서 가장 흔하다.
임상적 소견
급성 임상적 소견으로는. 파열 시 뒷꿈치에 느끼는 둔탁한 소리 , 갑작스런 동통, 종창, 족지 보행 불가능 등이 있다. 진구성일 때는, 발 끝으로 서했을 때 발끝 직립(tip-toe standing)이 어려우 파행도 나타날 수 있다. 종아리 근육을 손바닥으쥘 때, 아킬레스 건의 연속성이 있으면 족근 관은 굴곡한다. 그러나 이 건의 완전 파열 때는 반이 없게 된다 이를 톰슨 압착 검사(Thompso squeeze test)양성이라 한다. 파열 부위의 함몰 촉지하는 것도 유용하다. 측면 방사선 소견 상 킬레스 건과 종골 및 장 족띠 굴근 건(flexor digitorum longus tendon)은. 카거각(Cager's triangle)이라는 삼각형 모양을 이다 이 건의 손상 때, 이 삼각의 변형 내지 소실 나타날 수 있다.
치료
신선 파열의 치료 방법은, 수술적 요법과 보존 요법이 있다. 신선 파열일 경우 활동성인 젊은 에서는 수술적 요법의 필요성이 강조되고 있다. 근 수술 후 곧 체중 부하할 수 있도록 하는 경향다. 그러나 무릎을 45도 굴곡하고, 발목을 최대 족저 굴곡한 상태에서, 장 하지 석고를 약 6주7, 다음 단 하지 석고를 6주간, 그리고 3개월간 보성된다
편평 족 ( Pes Planus, Flatfoot)
편평 족은 족저부의 내측 세로 궁(longitudinal arch)이 소실되어, 족저부가 편평하게 되는 변형을 총괄하여 지핑하는 술어로, 발뒤꿈치가 외반, 거골하 관절 아탈구, 중족근 관절(midtarsal joint)의 외반 등의 변형을 동반할 수도 있다. 단독적인 병명은 아니며 매우 흔한 질환이다. 인체가 정상으로 발육하는 과정 중, 세로 궁은 유아에게 나타나지 않으며, 대개 5-6세가 되어서 나타난다 한다. 실제 이보다 늦게 나타나는 경우도 많다. 이 변형은 소아뿐 아이라 어른에서도 흔히 발견된다 편평 족의 분류는, 이것이 수많은 원인에 의한 하나의 변형이므로 매우 혼잡스럽고 어렵다 원인 불명이 대부분이므로 원인에 의한 분류는 불가능 하다 세로 궁의 유연성에 의해 분류하면, 체중 부하 시는 족저부가 편평해지고, 체중을 없애면 궁이 나타나는 유연성 편평 족(flexible flatfoot)과 체중 부바와 관계없이 편평한 강직성 편평 족(flatfoot)으로 나눌수 있다. 그러나 처음에는 유연성이었던 것도. 시간이 경과함에 따라 점차 강직성으로 변한다. 편평족의 진단은. 세로 궁이 소실된 임상 소견과 족부의 방사선에 의거하고 있다. 그리하여 유연성인 경우에서 족부의 침강도를 정확히 알기 위하여는, 비체중 부하 사진뿐만 아니라, 체중 부하 시의 전후면 및 측면 방사선 촬영이 필요하다. 강직성인 경우, 족근 골 사이의 관계 및 연부 조직의 구조적 변화 유무를 보기 위해. 전후면과 측면뿐 아니라, 몇개의 사면 상(oblique view)이나 축 상(axial view)등이 필요할 수 있다. 골과 관절의 상태를 정확히 판정할 필요가 있다면, CT촬영도 필요하게 된다.
가) 유연성 편평 족 (Flexible Flatfoot)
체중을 부하하지 않을 때는 내측 세로 궁(medial longitudinal arch)이 그대로 유지되지만, 체중부하 시는 소실되는 경우를 유연성 편평 족이라고 한다. 소아에서는 증상이 없는 것이 보통이지만, 청년기가 지나서 동통을 호소하는 수가 있다 소아의 유연성 편평 족은 그대로 방치하여도 대부분의 경우 문제가 되지 않는다. 또한 일단 동통리 있던 환자도, 성장함에 따라 증세가 소실되는 것이 일반적이다 그리하여 증세가 없으면,치료는 필요하지 않다. 3세까지 소아에서 유연성편평 족의 치료는 일반적으로 필요하지 않다. 궁이 7-10세까지는 완전히 발달되지 않으며 또한 15-20%의 어른에서 어느 정도의 편평 족은 가지고 있으며 증상이 없다. 3세 소아에서 증상이 있을 경우 변형의 정도가 심하지 않을 때는 아치 지지대를 착용하면 증상이 호전 될 수도 있다. 변형이 심할 경우 즉 심한 편평 족이 있으며 후족부의 외반, 전족부 외전, 거골 두가 내측으로 현저히 튀어 나을 경우에는 맞춤 교정 신발을 착용할 수 있겠다. 그러나 맞춤 교정 신발로 편평 족을 영구적으로 치료할 수 있는지 아닌지는 아직 잘 모른다.
10-14세 증상이 있을 경우에는 molded orthosis 를 착용시킨다. 교정 신발 착용 후에, 부하 측면 방사선 촬영으로 편평 족이 교정되어 있는지 확인 해야 된다 세로 궁의 소실이 심각한 중증도 이상 에서는 세로 궁 지지대(longitudinal arch support)를 구두 속에 부착시켜 도움이 되는 수도 있다 그러나 소아는 교정용 신발이나 발뒤꿈치에 내측 삽입물로 치료를 하여도, 유연성 편평 족의 경과에는 별 영향이 없는 것으로 알려져 있다. 단지 간기적인 증상의 완화를 기대할 뿐이다. 10-14세의 나이에 부 주상골과 동반된 편평 족이 있으면서, 동통이 있고, 상술한 보존적 방법으로 통증이 소실되지 않으면, 부 골의 제거가 도움이 되는 경우가 많으며 또한 불완전 족근 골결합이 동반된 경우에도 증상을 유발할 수가 있다
사춘기 이후에까지 변형은 그대로 남아 있지만, 동통이 영미한 경우에는, 치료의 대상이 되지 않는다. 치료 대상은 장기간 보존적 치료로 증상의 호전 없이 실패한 경우와 구두 모양이 이상해지는 경우에 또 일상 생활에서 동통을 느끼며, 거골 두의 밑을 받치고 있는 스프링 인대가 이완되거나, 후 경골근 건(tibialis posterior tendon)이 늘어나서 정상적으로는 위로 볼록한 중족근 관절(midtarsal joint)이 밑으로 볼록하게 되거가 내측으로 벌어지는 때이다. 이는 최소의 수술법(minimal surgery)으로써 밀러 수술(Miller operation)이나 종골 절골술(calcaneal osteotomy)등을 시행하여, 세로 궁을 재건할 수 있다. 동통이 동반된 유연성 편평 족 환아가, 청소년기에 들어서면서, 그 유연성을 잃어버리는 경우가 있다. 이때는 체중을 부하하지 않아도 내측 세로 궁의 소실이 회복되지 않으며, 그 강직성은 점차 진행되어 심해진다. 이는 족저부의 연부 조직은 늘어 나고, 족배부의 것은 구축되어 발생한 것으로 생각 될 수 있다. 또한 해당 관절들에 발생한 퇴행성 변화에 기인된 것이라 생각할 수도 있다. 이러한 경우에도 동통이 경미하거나 신발의 교정으로 증세가 호전되면, 수술적 치료는 필요가 없다. 유연성을 소실하고, 동통이 심하면서 , 후족부의 외 반(hindfoot valgus)이 상당히 진행한 환자. 그리고 후족부의 관절들에 퇴행성 변화가 심하면서 동통이 중등도 이상인 환자에서는, 변형이 심각한 관절의 위치에 따라, 거골하 관절 고정술(subtalar ahrodsis), 거주상 절 고정술(talonavicular fision)또는 삼중 관절 고정술(triple arthrodesis)등을 시행하여, 증세의 호전을 가져을 수 있다. 삼중 관절은 거골하 관절, 거주상 관절 및 종입방관절을 총칭하는 용어이다. 이들을, 후족부의 내반과 외반 동작이 일어나는, 한 개의 단일 기능을 갖는 관절 복합체로 이해하여, 이들 관절중 하나 또는 두 개의 관절만 고정술을 시행하면, 나머지 관절에 조기 퇴행성 변화로 인한 동통이 발생한다고 하여 삼중관절 고정술을 권장하는 이론이 있다. 삼중 관절 고정술은 환자의 뼈 연령이 12세 이후에 하여야된다. 상술한 수술들은 그 치유 기간이 매우 길고, 후족부에서 발생하는 약 40도의 내반과 외반 운동을 없애는 수술이다. 따라서 불규칙한 지면 위를 걸어가기 매주 힘들게 되며. 술 후 장거리 보행 시에는 동통이 야기되는 경우가 많으므로, 신중을 기해야된다.
나) 강직성 편평 족 (Rigid Flatfoot)
발의 위치나 체중 부하와 관계없이, 항상 세로 궁이 소실되어 있는 경우를 강칙성 편평 족이라고 한다. 원인은 다양하다. 선천성 기형에 의한 경우는 선천성 수직 거골(congenital vertical talus) ,선천성 족근 결합(tarsal coalition)등이 있다. 유연성 편평 족은, 오랜 시간이 경과되면, 조기 퇴행성 변화에 의하여 강직성으로 바뀌는 경우가 많다. 골연골 골절(osteochondral fracture)등 후족부의 골절과 탈구는. 그 후유증으로 강직성 편켱 족을 야기할 수 있다. 부정 유합된 종골 골절은, 거골하 관절을 불규칙하게 만들어, 거의 모든 경우에서 후족부의 강직을 초래한다. 기타 후족부 관절들을 파괴하는 어떤 질환. 즉 류마토이드 관절염, 거골하 관절의 감염, 거골이나 종골의 종양 등도 강직성 편평 족의 원인이 된다.
강직형에서도 동통은 경미한 경우가 많다. 그러나 통통이 매우 심하여 수백 미터도 잘 걸을 수가 없는 환자도 많다. 이 때 동통은, 변형된 관절 자체에서 기인될 수도 있다 그리고 발의 중간부에 종지하여, 발목만을 움직이는비골근, 전 및 후 경골근 등근육의 경련(spasm)에서 동통이 기인되기도 한다
이 중 비골근의 경직이 가장 빈번하다 근육의 경직은 대개 사춘기를 넘은 연령에서 촨찰되는 데, 이것이 왜 발생되는가에 대하여는, 현재 적절한 설명을 할 수 없다. 다만 협착성 건막염. 후족부의 움직임이 없는 상태에서 근육의 길이가 늘거나 줄 수 없어 발생하는 만성적인 근육의 피로, 점액낭염 등 모두가 경직 원인에 대한 그럴듯한 설명이 될 수 있다.
동통이 경미한 경우에는 비스테로이드성 소염제의 투여, 등잔 등 장거리 보행의 금지, 온 찜질 및 구두의 개선으펄 호전되는 경우가 많다. 그러나 증세가 심하고 오래 지속되는 환자에서는 수술적 가료가 필요하게 된다. 수술의 내역은 유연성 편평족의 그것과 다를 바 없다. 유연형에 비해 강직성 편평 족에서는 수술을 요하는 경우가 많다. 부 주상골과 편평 족과의 관켸는 확실하지가 않다 그 이유로서 부 주상골을 가진 많은 사람에서 정상적인 내측 세로 궁을 볼 수 있다. 또한 정상적인 발의 약 10-14%에서도 부 주상골(accessory navicula, prehallux or os tibiale externum)을 볼 수 있으므로 부 주상골이 발의 통증이나 기타 증상의 원인이 되는지 아닌지는 확실치가 않다. 통증이 부 주상골 위나 또는 부 주상골이 주상골 내측에 유합되어서 튀어다와 있는 부위 에 국한되어 있을 경우에는 이를 제거하면 증상이호전될 수 있을 것이다
무지 외반증(Hallux Valgus)
정의
족부의 제-중족 족지 관절(metatarsophalangeal joint)에 세 가지의 건막류 복합 소견(bunion complex), 첫째, 족무지가 둘째 발가락 쪽으로 각변형 되어 있고, 둘째, 제 중족골 두의 내측 부위가 커져 있으며, 셋째, 제1중족 족지 관절의 내측에 위치한 점액낭에 염증이 있고 두꺼워진 소견이 있으며 동시에 제1중족 족지 관절의 정적 아탈구(static subluxation)가 있는 상태를 무지 외반증이라 한다,
원인
선천성 내반 제 중족골(congenital metatarsus primus varus). 제-근위 족지골의 외측 편위 , 중족골간 각(intermetatarsal angle)이 증가된 경우, 제1중족골이 내반된 경우에 족무지 외반증이 발생할 가능성이 크며, 볼이 좁은 신에 의한 반복적인 외상, 굽이 높은 신, 교정되지 않는 족부의 회내전 위, 체중 증가, 쇠약한 내재 근(intrinsic musde)등도 이 질환의 원인적 요소가 될 수 있다.
방사선학적 소견
체중을 가한 상태에서 단순 방사선 전후면, 측면, 사면 사진을 촬영하여 족무지 외반각, 중족골간 각, 족무지 지골간 외반증(hallux valgus interphalangeus)의 정도, 원위 중족골 관절 면 각(distal metatarsal articular angle),내측 응기부의 크기. 제-중족 족지 관절(metata rsophalangeal joint)의 관절염 정도, 제1중족설상골 관절(metatarsocuneiform joint)의 기울기, 제-중족골 기저부와 제2중족골 사이에 외측 소관절 면(facet)의 존재 여부, 제1중족 족지 관절의 일치 혹은 불일치(congruent or incongn~ent)여부 등을 관찰해야 하며, 정상에서는 족무지 외반각이 1F,도 이내. 중족골간 각이 9도 이내이어야 한다.
족무지 외반증에서의 근육의 작용 : 장 , 단 딘전건(long and short extensor)은 족지 배면부에 위치하고, 장,단 굴곡건(long and short flexor)은 족지 저부에 위치하는데. 무지 외반증에서는 내측 관절 낭과 인대가 길어져 장 족지 신전건이 이동하여 단축되어서 더 이상 족지에 대해 신전 기능을 하지 못하고 내전 기능을 수행하게 된다. 또한 족무지 외전근이 변형 요소로서 작용한다
치료
경증인 경우에는, 볼이 넓고 편한 신발을 신거나 중족골 패드를 대어 동통을 완화시킬 수있다. 점액낭이 급성 염증을 일으켰을 경우에는 안정과 항생제 투여가 효과적이다. 동통이나 변형이 심해지거나 일반 신발을 신기가 어려워 사회적 활동에 지장이 있는 경우에는 수술적 치료를 고려해야 한다.
원위 연부 조직 교정술은 주로 제1중톡 족지 관절(metatarsophalangeal joint)의 외측에 대해 수축된 조직인 족무지 내전근 건, 외측 관절 낭. 횡 중족 인대(transverse metatarsal ligament)를 풀어주고, 중족골 두의 내측 융기부를 제거하며, 내측 관절 낭을 겹쳐서 봉합하는 술식으로 구성된다(McBride, DuVries, Mann, Silver방법) 심한 변형이 있는 경우에는 연부 조직 교정술과 아울러 근위 중족골 절골술(proximal metatarsal osteotomy)을 시행할 수 있다 근위 중족골 절골술은 반월상 절골술(crescentic osteotomy),개방성 설상 절골술 (opening wedge osteotomy), 폐쇄성 설상 절골술(closing wedge osteotomy)등이 있는데, 반월상 절골술은 제-중족골의 신연이나 단축없이 실시할 수 있고, 개방성 설상 절골술은 중족골의 신연 및 절골부의 불안정성이 있을 수 있으며, 폐쇄성 덜상 절골술은 중족골의 단축이나 족배 굴곡이 올 수 있다. 원위 중족골 절골술은 갈매기형 절골술(chevron osteotomy)과 Mitchell절골술이 있는데, 갈매기형 절골술은 중족골 두를 외측으로 전위시킴으로써 경도의 변형을 교정하는 방법으로서 드물지만 중족골 두의 무혈성 괴사를 초래할 수 있으며, Mitchell절골술은 갈매기형 절골술보다 약간 근위부에서 실리하는데 갈매기형 절골술에 비해 교정력이 우수하지만 어렵고 족배부 전위가 일어날수 있다.
관절 고정술(rodesis)은 족무지 외반증이 상당히 진행하여 제1중족 설상골 관절(metatarsocuneiform joint)이 과도하게 움직이는 경우에 제1중족 설상골 관절에 대해 관절 유합술과 원위 연루 조직 교정술을 함께 시행할수 있다. 제1중족 족비 관절(metatarsophalangeal joint)에 관절염이 심하고 원위 연부 조직 교정술과 근위 절골술에 의해 심한 건막류(bunion)가 교정되지 않을 때에는 제1중족 족지 관절 유합술을 시행할 수 있다. 각각의 수술 방법들은 환자의 나이 및 족무지 외반증의 경중에 따라 적절하게 선택하여 시행하여야 한다
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