개별요양급여 신청에관하여

안녕하세요. 로시컴- 상담 공인노무사 이명호 입니다.

우선 불의의 사고로 고통 받으실 재해자분에게 심심한 위로의 말씀을 드립니다.

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신청방법을 참고하시면 될거 같습니다.

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<의의>

개별요양급여제도란 건강보험 및 산재보험요양급여 산정기준에 비급여 진료항목과 비용 중에서 산재근로자의 진료에 반드시 필요한 경우에 개별요양급여로 심의하여 승인하는 제도입니다.

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<신청방법>

신청인은 산재노동자 또는 보험가입자입니다. 신청방법은 ‘요양비청구서’와 ‘개별요양급여승인요청서’를 해당지사로 제출하며, 이 때 진료비세부내역서, 세금계산서, 진료기록부 등을 구비하여 함께 제출하면 됩니다.

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<신청대상 항목>

1. 국민건강보험 비급여항목

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2]」 비급여 대상

「행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제1편. 제3부 행위 비급여 목록

「약제 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한 금액표」에 해당되지 않는 비급여 약제

「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한 금액표」중 비급여 치료재료

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2. 국민건강보험 비급여 항목은 아니나, 실질적으로 비급여로 운영되는 행위, 약제, 또는 치료재료 등의 진료항목과 비용

「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법령」에 따른 인체조직

「의료기기법령」에 따른 의료기기

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<신청제외 대상>

산재보험 요양급여 산정기준 제3조 제1호, 제3호에 해당되는 경우

(제1호) 업무상 부상 또는 질병의 목적이 아닌 진료 또는 투약

(제3호) 상급병실 사용료 차액

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<신청요건>

1.개별 요양급여 신청대상 항목 요건에 해당할 것

2.동일 치료목적의 요양급여 행위, 약제 또는 치료재료가 없거나 요양급여 항목을 시행(사용)할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우일 것

3.약사법 및 의료법 등 기타 관계 법령에 따라 안전성ㆍ유효성이 확인된 행위, 약제 또는 치료재료 등의 진료항목과 비용일 것

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아무쪼록 빠른 쾌유를 바라며, 제 답변이 도움이 되셨으면 좋겠습니다.