안녕하세요..
질문의 내용에 답변드리겠습니다.
여기서 궁금한게 산재 신청을 할때 처음 갔던 병원도 기재를 해야되는건가요?
(처음 간곳은 의료보험적용이 아닌 일반으로 등록을 하셔서 치료)
네 당연합니다.
산재의경우 초진소견서가 가장 중요하다고 봐도 과언이 아닙니다.
물론 처음에는 경황이 없어서 산재사고가 아니라고 하는 경우가 있기때문에
이를 정정하여 소견을 받아야 할 수 있지만 처음에 다친 후 바로 간 병원의
소견을 공단에서는 필수접수서류로 보고 있습니다
이해를 돕기위해 산재의 정의 및 신청방법을 알려드립니다.
1.산업재해보상보험이란?
산업재해(산재)란 근로자가 임금을 목적으로 사업주에게 고용되어 일하던 도중에 부상,사망하거나(사고성 재해),일정한 일을 오랫동안 하면서 그 일에 따르는 유해한 작업 환경이나 작업자세로 인해 서서히 발생하는 질병(직업병)으로서,4일 이상의 요양을 요하는 경우를 말한다. 사고성 재해는 '업무상 재해', 직업병은 '업무상 질병'이라는 용어를 사용합니다.
2. 적용범위
이 법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장(이하 "사업"이라 한다)에 적용한다. 다만, 위험률ㆍ규모 및 장소 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업에 대하여는 이 법을 적용하지 아니한다.
2-1. 산재가입대상
상시근로자 1인이상의 사업장에서는 산재가입을 하여야 합니다.
그러므로 미가입인 경우에는 산재는 가능합니다. 단, 미가입한 사업자에세 보상받는 금액의
50%로 추징 되는 부분이 있습니다.
2-2 상시근로자
사업주와 동거중인 가족(배우자나 직계비속 등)을 제외한 사업장에서
사업주로 부터 임금을 받기로 하고 업무에 존사하는 사람이나 일용직을 사용 한경우 휴식시간 제외한 업무에 종사한 시간이 주 15시간 이상인 경우에는 상시근로자가 됩니다.
2-3. 근로자
정규직,계약직,일용직등의 구분없이 사업주로부터 임금을 받기로 하고 일을 하는 사람
2-4 무과실주의
산업재해보상보험법에서는 근로자의 과실로 인하여 또는 사업주의 과실로 발생하여도 과실유무와 상관없이 산재가능합니다.
3. 중점
사고로 인하여 발생한 것인지 업무로인한 질병여부를 판단 하시길 바랍니다.
사고로 인하여 발생한 경우는 크게 문제 되지 않으나 업무상 질병인 경우는 입증하기가 어려운 부분이 있습니다.
업무상 질병인 경우는 업무기간, 자세, 업무중 사용하는 물건의 무게등 판단하여 대학병원 이상의 산업의학과에서 업무관련성평가를 받으시길 바랍니다.
4.산재신청방법
최초요양신청서를 3부 작성후 병원,회사,근로복지공단에 제출하시면 되며
사업주의 서명 또는 날인이 필요하나 사업주가 거부 할시 날인거부사유서를 작성하여
최초요양신청서와 함께 첨부하여 근로복지공단에 제출하시면 됩니다.
(사업주가 산재거부시에도 가능)
이외 필요한 서류는 다름과 같습니다.
1) 초진소견서
2) 동료 진술서 또는 목격자진술서
3) X-ray,CT,Mri등 필름 또는 CD복사물
4) 업무관련성평가
5) 기타서류
산재승인시 요양비(비급여제외), 휴업급여(평균임금70%), 요양 종결후 장해가 남는 경우 등급에 따라 일시금 또는 연금수령이 가능합니다.
-- 요양신청서 절차 --
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요양신청서에 재해자 및 사업주가 재해발생 상황 및 인적사항을 기재하여 사업주와 재해근로자가 확인하여 날인하고 , 뒷면에 의사의 초진소견서를 작성하여 의료기관장이 확인 날인하여 3 부를 작성하고 , 1 부는 의료기관 , 1 부는 사업장 , 나머지 1 부는 사업장 관할 소재지 ( 건설공사의 경우에는 공사현장 소재지 관할 근로복지공단지사 ) 근로복지공단 지사에 1 부를 제출하여야 합니다 .
근로복지공단은 요양신청서가 접수되면 재해발생 경위를 검토하여
- 업무상 사유에 의한 재해가 명확한 경우 7 일 이내에 요양승인 결정 후
재해자 및사업주 , 의료기관장에게 요양승인 통보하며
- 업무상 사유에 의한 재해여부가 불분명한 경우 재해발생상황을 확인하여
업무상재해 여부를 판단하고 결과를 통보합니다 .
- 근로기준법 및 산재보험법에 명시되지 아니한 질병등 업무상질병으로 인정된 바 없는 새로운 질병이 발병한 경우에는 업무와 질병간의 인과관계를 확인하기 위하여 역학조사를 하여야 하기 때문에 업무상재해 여부를 판단하는데 상당한 시일 (3 ∼ 6 개월 ) 이 소요되는 경우도 있습니다 .
※ 재해발생상황을 확인할 경우 임금대장 , 사업주 또는 목격자 문답 , 현장 확인 등의 조사가 이루어 질 수 있습니다 .
요양신청과 관련하여 요양급여를 지급하며 , 요양급여는 실제 의료행위에 해당되는 비용으로 ( 현물급여 ) 하고 그 내용은 아래와 같습니다 .
- 진찰비 , 약제비 ( 약값 ) 또는 진찰재료와 의지 ( 보조기 ) 기타 보철구
(의치 등 )의 지급 , 의료처치 , 수술 기타의 치료 , 의료기관의 입원 · 통원
- 간병료 ( 간병이 필요 한 경우 ), 이송 ( 통원비용 ) 기타 산재환자 치료를
위해필요한제반 비용
- 위 요양급여의 범위 , 비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로
정하여 고시 부득이 하게 공단에서 지정하는 의료기관이 아닌 다른
비지정의료기관에서 요양할
경우 응급 조치 후 지정의료기관으로 전원하여야 합니다 .
- 비지정 의료기관에서 요양한 경우 수술비등 진료비는 ( 요양급여 ) 재해자
또는 사업주가 해당 진료비 ( 요양급여 ) 를 병원에 먼저 지급한 후
" 산업재해보상보험요양비청구서 " 를 작성하고 영수증 · 진료비내역서
( 사업주가 청구할 경우에는위 외에 " 대체 지급보험급여금지급청구서 "
와 " 보험급여 대체지급증명서 ) 를
첨부하여 근로복지공단 해당지사에 청구하여야 합니다 .
- 이 경우 비지정의료기관의 요양비는 일반환자수가로 진료비를 청구하기
때문에금액 차이가 많이 발생하므로 산재 근로자 또는 사업주의 부담이
크기 때문에비용부담을 줄이기 위해서는 빠른 기간 안에 산재지정의료
기관으로서의 전원이필요합니다 .
관련 규정
- 산업재해보상보험법 제 40 조 제 2 항
- 산업재해보상보험법시행령 제 29 조 제 1 항
- 산업재해보상보험법시행규칙 제 14 조 제 1 항
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기재를 하게되면 요양급여 신청서에 의료기관명 적는곳에 기재하면 되는건가요?
네 그리고 어차피 초진소견서를 제출하면 병원이 나오므로 너무 염려안하셔도 됩니다.
또 계속 치료 받던 병원 말고 다른병원에서도 ct찰영 외 두번정도 치료를 받으셨는데요
이곳에서도 산재 신청을 따로 해야되는지요..
추후 승인이 되면 치료받은 부분과 영수증등을 첨부하여 대체요양비청구를 하셔야 환급
받을 수 있습니다. 따로신청하는 개념보다는 승인 후 일괄 신고하는 것으로 이해하시면
됩니다.
공상처리 해준다면서 한달을 넘게 질질끌다가 치료가 다 끝나니 이제서야 산재처리 해준다네요
젠장할....
아! 휴업급여 청구기간 기재할때 사고 후 일하시기 전까지를 기재하나요
아니면 4주진단이 나왔는데 그 기간을 적나요?
소견서상으로 4주가 나와도 4주로 결정이 되는 경우는 거의 없습니다.
좀더 기간이 나오거나 그보다 짧을 수 있으니 이는 요양연장등을 통해 요양기간을 늘릴
수 있습니다.
| 요양연기 |
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1) 요양연기의 개념
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| ① |
“요양연기”라 함은 최초요양신청에 따라 업무상 재해로 결정되어 요양승인을 받고 현재 요양중인 산재환자의 상병상태가 의료기관의 보험의(주치의사)가 최초요양 진단 당시 예상치료기간 보다 더 치료를 받아야 할 의학적 소견이 있는 경우 치료기간을 연장하기 위해 공단에 신청하는 것을 말합니다.
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| ② |
동일한 질병이나 부상일지라도 치료기간은 환자 개개인의 성별, 연령, 건강상태, 사회ㆍ경제적 여건 등과 치료방법에 따라 매우 다양하게 나타날 수 있습니다. 또한 치료기간은 치료가 완료된 후에 결정하는 것이 아니고 최초요양신청 당시 진료초기 진단으로 추정하는 만큼 요양과정에서 차이가 날 수 밖에 없습니다.
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| ③ |
현실적으로 재해근로자의 치료가 최초요양신청 당시 예상치료기간 내에서 종료되는 예는 거의 드물며 통원 및 물리치료기간을 포함하여 일반적으로 몇 번의 요양연기의 신청 및 승인이 이루어지고 있습니다. 이때 요양연기신청의 횟수가 많아질수록 장기환자가 되는 것이고, 어느 시점에서 요양을 중단할 것인가 하는 것이 산재환자의 사회복귀에 효과적인가 하는 것이 문제가 됩니다. |
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| 2) 요양연기 신청 |
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요양연기 역시 산재보험법에 의한 요양으로서 법률적으로 요양신청을 할 수 있는 권리 또는 신청서를 제출할 권리자는 당연히 재해를 당한 근로자입니다. 그러나 현실적으로 요양 중에 있는 재해근로자가 일일이 요양의 연기여부를 판단 및 확인하여 관할 근로복지공단에 신청 및 승인을 받는다는 것은 어려운 일입니다.이러한 상황을 고려하여 공단은 요양을 담당하고 있는 의료기관과의 계약에 의해 지정의료기관준칙을 정하여 이에 따르도록 하고 있습니다.
따라서 산재환자가 요양연기ㆍ기타신청서를 공단에 제출할 때에는 지정의료기관은 요양승인기간 만료일 7일 이전에 제출되도록 하여야 하며, 이때 의료기관은
| ① |
산재환자의 주된 임상증상 상병상태 및 산재환자가 호소하는 특이증상 |
| ② |
수술이 필요한 경우 그 사유 및 수술명, 수술시기 |
| ③ |
주요 치료내용 및 산재환자의 향후 예상되는 입원 및 통원요양기간 |
| ④ |
약물 또는 물리치료의 예정기간 및 필요성 |
| ⑤ |
취업치료 가능성, 가능예정일 및 취업치료가 가능한 경우 그 사유 |
| ⑥ |
치료종결 예정일 |
| ⑦ |
예상되는 치료효과 등 기타 치료에 필요한 사항에 대하여 소견을 제시하여야 합니다. |
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따라서 지정의료기관으로 하여금 산재환자에 대한 최초요양 진단시부터 요양종결 시까지 소견서 제출 의무를 부여함으로써 사실상 의료기관으로 하여금 대신 작성ㆍ제출하도록 하고 피재근로자는 당해 신청서에 확인만 하면 될 수 있도록 하고 있습니다. |
| 3) 연기요양 결정 |
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상병상태에 따른 요양연기에 대한 승인여부는 산재환자가 요양중인 의료기관에서 환자를 진료하면서 상태를 가장 잘 파악하고 있는 주치의사(보험의) 소견에 주로 의존하게 됩니다. 환자의 상병 명, 요양기간, 요양 중 치료방법, 현재의 상병상태, 향후 치료방법, 기대효과 등에 대한 주치의사의 소견 내용과 동일 상병에 대한 표준요양기간, 환자의 연령, 특이체질여부, 요양의 장기화에 대한 특이소견 등을 종합적으로 검토하고 공단의 자문의사의 의학적 소견을 고려하여 승인여부를 결정하게 됩니다.
또한,요양승인 후의 요양기간에 대해서는 반드시 요양연기신청서로 처리하고, 요양비청구서로 요양기간 승인은 불가하며, 비지정의료기관에 요양중인 산재환자는 이종요양비청구서상 소견서를 자문 받아 요양기간을 승인합니다.
공단은 재해를 당한 근로자로부터 요양신청서(요양연기신청서 포함)를 접수한 때에는 의사(치과의사 및 한의사를 포함)의 자문을 받아 접수일로부터 7일 이내에 요양 또는 요양연기 여부를 신청인에게 결정ㆍ통지하여야 하며, 이 경우 ㉠재해경위 등 요양신청서의 보완에 소요되는 기간, ㉡법 제83조 및 법 제84조에 따른 검사에 소요되는 기간(재해조사), ㉢영 제111조제1항제1호(장기요양중인 재해근로자에 대한 계속요양의 필요성을 판단하기 위한 진찰)및 제3호(업무상 질병여부를 판단하기 위한 진찰)에 따른 진찰에 소요되는 기간, ㉣업무상재해 여부를 규명하기 위한 역학조사에 소요되는 기간중 어느 하나에 해당하는 기간은 처리기간에 산입하지 아니합니다. |
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답변이 되었길..
감사합니다.
