산업재해에 어디까지 보상을 받을수 있는지 궁금합니다.

안녕하세요..

 

답변드리겠습니다.

 

 

1. 첫번째 병원에서 진료를 보았을때 CT와 진료비보상 가능한지.

 

산재에서는 ct및 mri촬영은 보통 1회분에 대하여는 보상이 가능합니다.

 

즉 상병을 최초에 확인하고자 촬영한 부부은 보상이 가능합니다.

 

 

2. 첫번째 병원에서 서울3차병원으로 이송된 사설구급차(약 30만원대)의 이용료 보상가능한지

 

보상이 가능합니다.

 

다만 병원간의 이송문제이고 전원신청등에 대한 부분이 걸릴 수

 

있으므로 이는 공단에 문의하셔야 정확한 보상금액을 확인하실 수 있습니다.

 

 

3. 응급실에서 머물면서 바로 응급실이 없어서 1인실 및 2인실로 옮겨다녔는데 상급병실료에대한 보상이   가능한건지.

 

산재는 6인실이 보상 기준입니다. 따라서 보통의 경우는 6인실을 초과하는 병실은 비급여부분

 

으로 보셔야합니다. 다만 수술직전의 환자나 응급환자의 경우 특수한 상황을 고려하여

 

일부분은 인정해주고 있습니다.

 

비급여부분은 병원 원무과에서 향후추정치 및 지금까지 발생한 비급여부분을 받아보실

 

수 있습니다.

 

 

4. 응급실에서 찍은 MRI 비용도 보상이가능한지

 

1번의 답변을 참고하시면 됩니다. 무조건 다 보상이 되는 것은 아니기때문에 1회분의 MRI부분

 

정도까지 보상이 됩니다.

 

 

5. 만약 수술없이 3~4일만에 퇴원을 하게 된다면 집으로 가셔야하는데 현재 걷지 못하고 계속누워만 계셔야하는 상황에서  교통편이 마땅치 않아 택시를 이용하려고 하는데 비용도 보상이 가능한건지...

 

 

교통비는 대중교통 및 택시비의 기본정도를 보상하고 있기때문에 택시를 타는 비용을

 

전액받을 수 없습니다. 만약 수술 후 통원이 불가능한 경우라면 입원연장신청을

 

하셔서 승인받으시면 됩니다.

 

 

5. 집에서 요양을 하다가 2~3주뒤 서울 3차병원으로 확인차 진료보러올때의 교통비나 진료비도 보상가능한건지..

 

이해를 돕기위해 산재의 정의 및 신청방법을 알려드립니다.

 

1.산업재해보상보험이란?

산업재해(산재)란 근로자가 임금을 목적으로 사업주에게 고용되어 일하던 도중에 부상,사망하거나(사고성 재해),일정한 일을 오랫동안 하면서 그 일에 따르는 유해한 작업 환경이나 작업자세로 인해 서서히 발생하는 질병(직업병)으로서,4일 이상의 요양을 요하는 경우를 말한다. 사고성 재해는 '업무상 재해', 직업병은 '업무상 질병'이라는 용어를 사용합니다.

 

2. 적용범위

이 법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장(이하 "사업"이라 한다)에 적용한다. 다만, 위험률ㆍ규모 및 장소 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업에 대하여는 이 법을 적용하지 아니한다.

 

2-1. 산재가입대상 

상시근로자 1인이상의 사업장에서는 산재가입을 하여야 합니다.

그러므로 미가입인 경우에는 산재는 가능합니다. 단, 미가입한 사업자에세 보상받는 금액의

50%로 추징 되는 부분이 있습니다.

 

2-2 상시근로자

사업주와 동거중인 가족(배우자나 직계비속 등)을 제외한 사업장에서

사업주로 부터 임금을 받기로 하고 업무에 존사하는 사람이나 일용직을 사용 한경우 휴식시간 제외한 업무에 종사한 시간이 주 15시간 이상인 경우에는 상시근로자가 됩니다.

 

2-3. 근로자

 

정규직,계약직,일용직등의 구분없이 사업주로부터 임금을 받기로 하고 일을 하는 사람

 

2-4 무과실주의

 

산업재해보상보험법에서는 근로자의 과실로 인하여 또는 사업주의 과실로 발생하여도 과실유무와 상관없이 산재가능합니다.

 

3. 중점

 

사고로 인하여 발생한 것인지 업무로인한 질병여부를 판단 하시길 바랍니다.

 

사고로 인하여 발생한 경우는 크게 문제 되지 않으나 업무상 질병인 경우는 입증하기가 어려운 부분이 있습니다.

 

업무상 질병인 경우는 업무기간, 자세, 업무중 사용하는 물건의 무게등 판단하여 대학병원 이상의 산업의학과에서 업무관련성평가를 받으시길 바랍니다.

 

 

4.산재신청방법

 

최초요양신청서를 3부 작성후 병원,회사,근로복지공단에 제출하시면 되며

사업주의 서명 또는 날인이 필요하나 사업주가 거부 할시 날인거부사유서를 작성하여

최초요양신청서와 함께 첨부하여 근로복지공단에 제출하시면 됩니다.

(사업주가 산재거부시에도 가능)

 

이외 필요한 서류는 다름과 같습니다.

 

1) 초진소견서 

 

2) 동료 진술서 또는 목격자진술서

 

3) X-ray,CT,Mri등 필름 또는 CD복사물

 

4) 업무관련성평가

 

5) 기타서류

 

산재승인시 요양비(비급여제외), 휴업급여(평균임금70%), 요양 종결후 장해가 남는 경우 등급에 따라 일시금 또는 연금수령이 가능합니다.

 

 

-- 요양신청서 절차 --

 

요양신청서에 재해자 및 사업주가 재해발생 상황 및 인적사항을 기재하여 사업주와 재해근로자가 확인하여 날인하고 , 뒷면에 의사의 초진소견서를 작성하여 의료기관장이 확인 날인하여 3 부를 작성하고 , 1 부는 의료기관 , 1 부는 사업장 , 나머지 1 부는 사업장 관할 소재지 ( 건설공사의 경우에는   공사현장 소재지 관할 근로복지공단지사 ) 근로복지공단 지사에 1 부를 제출하여야 합니다 .   근로복지공단은 요양신청서가 접수되면 재해발생 경위를 검토하여    - 업무상 사유에 의한 재해가 명확한 경우 7 일 이내에 요양승인 결정 후      재해자 및사업주 , 의료기관장에게 요양승인 통보하며     - 업무상 사유에 의한 재해여부가 불분명한 경우 재해발생상황을 확인하여      업무상재해 여부를 판단하고 결과를 통보합니다 .     - 근로기준법 및 산재보험법에 명시되지 아니한 질병등 업무상질병으로 인정된 바 없는 새로운 질병이 발병한 경우에는 업무와 질병간의 인과관계를 확인하기 위하여 역학조사를 하여야 하기 때문에 업무상재해 여부를 판단하는데 상당한 시일 (3 ∼ 6 개월 ) 이 소요되는 경우도 있습니다 .   ※ 재해발생상황을 확인할 경우 임금대장 , 사업주 또는 목격자 문답 , 현장 확인 등의 조사가 이루어 질 수 있습니다 .   요양신청과 관련하여 요양급여를 지급하며 , 요양급여는 실제 의료행위에 해당되는 비용으로 ( 현물급여 ) 하고 그 내용은 아래와 같습니다 .     - 진찰비 , 약제비 ( 약값 ) 또는 진찰재료와 의지 ( 보조기 ) 기타 보철구         (의치 등 )의 지급 , 의료처치 , 수술 기타의 치료 , 의료기관의 입원 · 통원     - 간병료 ( 간병이 필요 한 경우 ), 이송 ( 통원비용 ) 기타 산재환자 치료를      위해필요한제반 비용     - 위 요양급여의 범위 , 비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로      정하여 고시 부득이 하게 공단에서 지정하는 의료기관이 아닌 다른      비지정의료기관에서 요양할      경우 응급   조치 후 지정의료기관으로 전원하여야 합니다 .        - 비지정 의료기관에서 요양한 경우 수술비등 진료비는 ( 요양급여 ) 재해자      또는 사업주가 해당   진료비 ( 요양급여 ) 를 병원에 먼저 지급한 후      " 산업재해보상보험요양비청구서 " 를 작성하고 영수증 · 진료비내역서       ( 사업주가 청구할 경우에는위 외에 " 대체 지급보험급여금지급청구서 "      와 " 보험급여   대체지급증명서 ) 를      첨부하여 근로복지공단 해당지사에 청구하여야 합니다 .       - 이 경우 비지정의료기관의 요양비는 일반환자수가로 진료비를 청구하기      때문에금액 차이가 많이 발생하므로 산재 근로자 또는 사업주의 부담이      크기 때문에비용부담을 줄이기 위해서는 빠른 기간 안에 산재지정의료      기관으로서의 전원이필요합니다 .     관련 규정      - 산업재해보상보험법 제 40 조 제 2 항    - 산업재해보상보험법시행령 제 29 조 제 1 항    - 산업재해보상보험법시행규칙 제 14 조 제 1 항

답변이 되었길 바랍니다.

 

좋은 결과있으시길...

 

감사합니다.

 

안녕하세요.

 

질의하신 사항에 대하여 답변드리겠습니다.

 

1. 상병상태에 대해서 살피기 위해 찍은 경우 가능합니다.

 

2. 보상은 가능하나, 사설구급차비용이 아닌 이송비규정에 의거 보상을 해주고 있습니다.

 

3. 6인실 규정에 의거 보상을 해주고 있으나, 상급병실 또한 1주일정도는 보상이 가능합니다.

 

4. MRI비용 보상 가능합니다.

 

5. 교통비도 보상 가능하나, 택시비의 경우에는 일정 요건에 해당되어야만 가능합니다.

 

6. 산재보험이 승인되면 교통비나 진료비 모두 보상가능합니다.

 

7. 비용청구는 진료비상세내역서와 영수증을 첨부하셔서 요양비를 청구하시면 됩니다. 요양비양식은 병원 또는 공단홈페이지에 있습니다.

 

제 답변이 도움이 되었으면 합니다.