안녕하세요.
국민건강보험공단입니다.
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여
가입자(피부양자 포함)가 부담한 연간(1.1. ~ 12.31.) 건강보험 본인일부부담금이
*본인부담상한액을 초과하는 경우 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
즉, 환자가 부담한 본인부담액이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우
그 초과 금액이 사전급여로 적용되거나, 사후환급됩니다.
※단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 출산비 등은 제외
*본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는
직장가입자(피부양자 포함)의 개인별 보험료 부담수준(이하 "상한액기준보험료"라 함)에 따라 산정합니다.
상한액기준보험료는 연도 내에 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 기준으로 하며,
전년도 연말정산 시기를 고려하여 보험료가 확정되는 진료 연도의 다음 해 7~8월경에 일괄 산정합니다.
※ 수진자의 건강보험 자격 직역의 변동(지역에서 직장, 직장에서 지역 등)이 있을 경우
본인부담상한액 기준보험료는 해당 연도 12월 1일에 속한 직역(지역/직장)을 기준으로 하며,
해당 연도 부과보험료를 대표 직역으로 치환하여 평균값을 적용합니다.
이에 따라, '24년도 상한액기준보험료는 '25년 7~8월경 일괄 산정 예정이며,
일괄 산정 이전에는 최고상한액을 본인부담상한액으로 간주합니다.
<연도별 본인부담상한액>
'23년도 최고 상한액 : 요양병원 120일 초과 입원 1,014만원 / 그 밖의 경우 780만원
'24년도 최고 상한액 : 요양병원 120일 초과 입원 1,050만원 / 그 밖의 경우 808만원
국민건강보험 홈페이지 → 정책센터 → 국민건강보험 → 보험급여 → 의료비지원 → 본인부담상한제
→ 연도별 분위별 보험료구간 메뉴에서 연도별 상한액기준보험료 소득분위 확인 가능하니 참고 바랍니다.
위 답변은 답변 당시의 상황에 따른 것으로 법령 개정, 개인의 구체적인 사실에 따라 달라질 수 있습니다.
자세한 상담은 공단 홈페이지 개인별 맞춤 상담을 이용하시거나(공동인증서 로그인)
https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhabd05500m01.do
가까운 국민건강보험공단 지사 방문 또는 고객센터(☎1577-1000)를 통하여 상담 바랍니다.
감사합니다.
