건강보험 의료보험 적용 질문

건강보험 의료보험 적용 질문

작성일 2023.11.07댓글 2건
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한 3주 전부터 아버지가 몸이 안 좋아서 집에만 계시다가
점점 악화되는거 같아서 2주 전 쯤 대학병원으로 바로가서 수술을 하셨습니다. 현재는 두번 수술 하셨고 수면집중치료 중이시고요.
종격동염이라는 진단을 받았고 심하면 폐렴까지 동반할 수 있으며 신장투석을 할 수도 있다고 합니다.
아버지는 의료보험은 소액이지만 꾸준히 납부하고 계셨고 실손보험은 입원 전에 해지하셔서 혜택은 기대하지 않습니다.
이상황에서 질문이 있는데요.

1. 최초 동네병원?에서 진찰 후 소견서를 가지고 큰 병원에 가야 의료보험 혜택을 적용받을 수 있다는 얘기를 들었는데 그럼 아버지는 혜택을 못받으시나요?
2. 종격동염으로는 산정특례가 적용되지 않는 것으로 알고 있는데 나중에 폐렴이시거나 신장투석 하시게 되면 그때는 적용이 될까요?
3. 본인부담상한제도를 좀 찾아봤는데 아버지께선 5분위 정도에 속하시는데 이것도 혜택을 받을 수 있는지 궁금합니다

형편이 넉넉치 않아 아버지도 아버지지만 병원비 걱정도 간과할 수 없는 부분이라 병원비 혜택 관련하여 잘 아시는 분 계시면 답변 부탁 드립니다..

개인적으로 올해에 악재가 몰려있네요 세상 참..


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profile_image 익명 작성일 -

안녕하세요.

국민건강보험공단입니다.

질문 주신 내용은 정확한 내용이 확인되지 않아 인터넷상으로 상세한 답변이 어려우므로 일반적인 내용 안내드리겠습니다.

국민건강보험법 제41조(요양급여)에 따라 종합병원의 환자 집중현상을 방지하고 의료기관별 역할 정립을 위하여 요양급여는 1단계와 2단계로 구분하며, 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 합니다.

○ 가입자등이 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 상급종합병원에서의

요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단·건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를

건강보험증 또는 신분증명서와 함께 제출

○ 의료전달 체계에 의한 진료의뢰서 교부는 1차진료기관의 진료담당의사 판단에 따라 적절한 진료가

이루어질 수 있도록 하여 의료자원의 효율적 관리가 되도록 하는 것이므로 환자의 일방적인 요구에 의한

발급은 의료전달체계의 도입취지와 상반되므로 허용될 수 없음

○ 요양급여절차를 위반하여 진료를 받는 경우에는

국민건강보험법시행규칙 제16조 규정에 의거 요양급여비용의 100분의 100을 적용하여 전액 본인부담

◆ 요양급여절차의 예외 (상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우)

① 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우

② 분만의 경우

③ 치과에서 요양급여를 받는 경우

④ 장애인복지법 제32조에 따른 등록장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료 운동치료 등의

재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑤ 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

⑥ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

⑦ 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

건강보험공단에서는 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 본인일부부담금 산정특례 제도가 있습니다.

환자의 질환이 산정특례 상병에 해당 되는지 요양기관(병,의원)을 통해 확인 해 보시기 바라며

질문자님께서 산정특례 등록이 되어있다면 의료기관에서 확인 가능합니다.

산정특례 질환으로 진료 받은 진료비와 특례 대상 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증까지 적용되며,

타상병 진료시 부수적으로 산정특례 진료가 수반되는 경우는 산정특례 진료분에 대하여 구분하여 적용 가능합니다. 산정특례 대상 상병명 및 수술명, 고시기준 관련한 자세한 내용은 건강보험공단 홈페이지에서 확인 하실 수 있습니다.

https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada15400m01.do

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여

가입자(피부양자 포함)가 부담한 연간(1.1. ~ 12.31.) 건강보험 본인일부부담금이

본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

※단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등 은 제외

환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우

그 초과금액이 사전급여로 적용되거나, 사후환급됩니다.

*사전급여

동일 요양기관에 연간 입원 진료 중 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우

수진자는 상한액까지만 부담하고, 요양기관은 그 초과액을 공단에 청구

*사후환급

- 상한액기준보험료 결정 이전 : 진료연도의 최고 상한액 초과금을 매월 확인하여 지급

(진료 후 다음해 7월까지)

- 상한액기준보험료 결정 이후 : 본인부담상한액과 진료연도 최고 상한액의 차액을 지급

(진료 후 다음해 8월 이후)

상세 내용은 국민건강보험공단 홈페이지에서도 확인 가능합니다.

국민건강보험공단 https://www.nhis.or.kr/

정책센터 → 국민건강보험 → 보험급여 → 의료비지원 → 본인부담액상한제

https://www.nhis.or.kr/nhis/policy/wbhada14200m01.do

​위 답변은 답변 당시의 상황에 따른 것으로 법령 개정,

※개인의 구체적인 사실에 따라 달라질 수 있습니다.

자세한 상담은 공단 홈페이지 개인별 맞춤 상담을 이용하시거나(공동 인증서 로그인)

가까운 국민건강보험공단 지사 방문 또는 고객센터(☎1577-1000)을 통하여 상담 바랍니다. 감사합니다.

https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhabd05500m01.do

profile_image 익명 작성일 -

걱정이 많으시겠어요... 당장에 산정특레는 어려워 보이시구 그렇다고 말씀하신 질병들이 발현되길 바랄수는 없구요...

본인부담상한제는 일단 병원비를 납부한 후 나중에 환급받는 걸로 알고있습니다만,

상급종합병원으로 가시면 병원에서 알아서 처리해줍니다.

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