먼저 위로의 말씀을 드립니다.
답변드리겠습니다.
질문자님의 동생분의 경우 회사에서 산재처리를 도와주겠다는 것입니다.
물론 회사입장에서 산재를 접수하게되면 회사의 불이익 및 추후 손해배상등을
고려하여 소극적일 여지가 있지만 회사에서 도와주는 것이면 회사의 도움없이
진행하는 것보다 일처리에 있어서 수월함이 있습니다.
산재신청의 원칙은 근로자가 직접신청하는 것이기때문에 회사에서는
산재가입의무와 산재신청시 날인을 찍어주는 것으로도 충분합니다.
질문의 내용처럼 발생상황, 목격자진술, 병원진단서 모두 필요하지만
목격자진술등은 회사에서 협조해준다면 쉽게 받을 수 있어서 도움이 많이
됩니다.
치아의 경우 임플란트나 고가의 치료는 비급여부분이 많이 발생하긴 합니다.
산재는 보철수준은 보상을 해주기때문에 그이상의 것은 회사에게 손해배상 및 근재
보험등으로 요구하거나 개인이 처리하셔야합니다.
산재신청방법을 알려드리니 필요한 서류 및 접수방법을 확인해보시길 바랍니다.
<산재신청방법>
최초요양신청서를 3부 작성후 병원,회사,근로복지공단에 제출하시면 되며1
사업주의 서명 또는 날인이 필요하나 사업주가 거부 할시 날인거부사유서를 작성하여
최초요양신청서와 함께 첨부하여 근로복지공단에 제출하시면 됩니다.
(사업주가 산재거부시에도 가능)
이외 필요한 서류는 다름과 같습니다.
1) 초진소견서
2) 동료 진술서 또는 목격자진술서
3) X-ray,CT,Mri등 필름 또는 CD복사물
4) 업무관련성평가
5) 기타서류
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| 산재보험의 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급하며, 요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만 부득이 한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있습니다. |
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| 요양급여의 범위는 근로기준법에서 정하고 있는 ① 진찰, ② 약제, 또는 진료재료와 의지, 그 밖의 보조기의 지급, ③ 처치ㆍ수술 그 밖의 치료, ④ 의료시설에의 수용, ⑤ 간병, ⑥ 이송 이외에 ⑦ 기타 노동부령이 정하는 사항을 추가로 포함하고 있어 그 범위를 더 확대할 수 있는 근거를 두고 있는 것이 다릅니다. |
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| (1) 업무상 부상 또는 질병 |
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근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망 중에서 장해는 이미 증상이 고정된 상태이므로 요양을 필요로 하지 않고, 사망 또한 이미 숨을 거둔 상태이므로 더 이상 치료를 할 필요가 없습니다. 따라서 산재요양은 장해 또는 사망자를 제외한 부상을 당하거나 질병에 이환된 자를 대상으로 하게 됩니다.
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(2) 피재근로자가 산재보험적용대상 사업에 종사할 것 |
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요양급여가 지급되기 위해서는 업무상 부상 또는 질병의 재해를 당한 피재근로자가 종사하는 사업이 산재보험관계의 적용대상 사업이어야 합니다. 이때 산재보험의 적용대상사업의 판단은 현실적으로 보험관계성립신고에 따라 이미 적용되어 있느냐가 아니라 법령이 정한 당연적용대상사업의 요건에 해당되느냐로 판단합니다.
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(3) 당해 부상 또는 질병이 4일 이상의 요양을 요할 것 |
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피재근로자의 업무상 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 경미한 상병인 때에는 요양급여를 지급하지 아니합니다. |
(4) 요양급여 범위에 속하는 비용이 발생하였을 것 |
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산재보험법상 요양급여의 범위는 진찰, 약제 또는 진료재료와 의지, 그 밖의 보조기의 지급, 처치ㆍ수술 그 밖의 치료, 의료시설에의 수용, 간병, 이송, 기타 노동부령이 정하는 사항입니다. |
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| (1) 요양결정의 절차 |
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| 1) |
업무상 부상 또는 질병으로 요양을 받고자 하는 자는 요양신청서를 근로복지공단에 제출하여야 합니다. |
| 2) |
공단은 재해를 당한 근로자로부터 요양신청서(요양연기신청서 포함)를 접수한 때에는 의사(치과의사 및 한의사를 포함)의 자문을 받아 접수일로부터 7일 이내에 요양 또는 요양연기 여부를 신청인에게 결정ㆍ통지하여야 하며, |
| 3) |
또한, 재요양신청서를 접수한 경우에는 증상경과ㆍ임상결과 등에 관하여 자문의사 또는 당해 근로자의 주치의사의 의견을 들어 접수일로부터 7일이내에 재요양여부를 신청인에게 결정ㆍ통지하여야 합니다. |
| 4) |
공단은 요양(요양연기 및 재요양 포함)신청서가 접수되면 재해조사 결과와 상병과의 의학적 인과관계 등을 종합하여 업무상 재해여부를 결정하게 되며, 상병상태에 따른 입원 및 통원기간 등의 요양기간, 주요 치료내용 및 예상치료기간 등 요양의 적정성 여부에 대하여 자문의사의 자문을 거쳐 요양승인 여부를 결정하여 즉시 신청인과 사업주 및 의료기관장에게 통지하여야 합니다. |
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| (2) 요양결정의 관할 |
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요양에 대한 결정은 공단의 소속기관인 지사에서 이루어지며 결정권자는 지사장입니다. 이때 지사장이라 함은 근로복지공단의 각 지역본부장 또는 지사장을 말합니다.
이때 요양결정의 내용 및 종류에 따라 처분 관할이 달라지는데 다음과 같습니다.
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① 최초요양 결정과 최초요양 승인 이전에 발생한 요양비의 지급여부 : 산재환자의 소속사업장을 관할하는 지사장
② 최초요양 결정의 취소 : 당초 요양결정을 행한 지사장이 행하되 관련 지사장에게 이를 통보하여 필요한 조치를 행하여야
합니다.
③ 재요양 결정 : 최종 요양담당 의료기관을 관할하는 지사장 또는 사업장을 관할하는 지사장
④ 그 외 요양에 관한 사항 : 산재환자가 요양 중인 의료기관을 관할하는 지사장, 다만 병행진료의 경우에는 병행진료를 승인한
지사장 |
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| (1)최초요양 |
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| 1) 최초요양의 의의 |
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근로자가 업무상 재해를 당한 경우 산재보험의 보호를 받기 위한 첫 번째 절차로서 근로자의 부상 또는 질병이 사업주의 지배관리 하에서 업무와 관련하여 발생된 것인가 여부를 결정하는 단계에 해당 됩니다. 업무상 재해로 결정되어 요양승인을 받게 되면 근로자에게는 사업장을 관할하는 근로복지공단 관할 지사장을 상대로 보험급여를 청구할 권리가 발생하게 되지만 업무외의 재해로 결정되면 산재보험제도에 의한 보호를 받을 수 없게 되는 것입니다. |
2) 요양신청서의 작성ㆍ제출 |
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| (가) 신청인 |
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| ① |
산재보험법 제82조(사업주의 조력)의 규정에서는 보험급여를 받을 자가 사고로 인하여 보험급여의 청구 등의 절차를 행하기 곤란한 경우에는 사업주는 이를 도와야 하며 보험급여를 받는데 필요한 증명을 요구하는 때에는 그 증명을 하여야 한다고 정하고 있으므로 요양 중에 있는 근로자는 사실상 이러한 절차를 직접 이행하기는 어려울 것이므로 요양신청서의 작성 및 제출 등의 필요한 절차는 사업주가 대신해 주는 것이 일반적입니다. 그러나 필요한 절차를 사업주가 대행한다하더라도 요양신청의 신청인은 근로자 본인이 되어야 합니다. |
| ② |
요양신청서 서식은 동일 내용으로 3부를 작성하여야 하며(사업장 보관용, 의료기관 보관용, 근로복지공단 제출용) 사업주, 피재근로자, 의료기관장 3인 모두의 확인날인이 있어야 합니다. 요양신청서의 서식은 최초요양신청서와 뒤에 설명하게 될 전원ㆍ재요양신청 역시 산재보험법 서식규정에 의거 제25호 서식을 함께 사용하고 있습니다. |
| ③ |
피재근로자는 재해경위 등 사업주가 확인 작성내용과 의료기관 소견내용에 대한 사실관계 적정여부를 확인한 후 신청인 란에 서명 날인하여야 합니다. |
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| (나) 사업주 확인 사항(요양신청서 앞면) |
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산재요양신청서의 신청인은 보험가입자인 사업주가 아니라 재해를 당한 근로자이지만 사업주는 이에 필요한 사항에 대하여 조력을 다하여야 합니다. 요양신청서 등의 작성에 있어서 사업주는 ① 피재근로자의 인적사항 : 성명, 주민번호, 주소, 직종, 채용일자, ② 재해발생경위 : 재해발생일시, 사고경위(6하원칙), ③ 목격자 인적사항 : 성명, 주민번호, 직종 등을 확인하여야 합니다. |
| (다) 사업주의 확인 기피 |
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| ① |
사업주가 산재처리를 기피하는 사례를 보면 건설현장의 산업재해를 은폐하기 위한 경우이거나 산재보험에 미리 가입하고 있지 않은 경우가 대부분일 것입니다. |
| ② |
산재보험법 제82조(사업주의 조력)에서는 산재근로자의 보험급여 청구절차, 필요한 증명에 대한 사업주의 조력의 의무를 정하고 있고 행방불명 기타 부득이한 사유로 사업주의 증명이 불가능한 경우에는 그 증명을 생략할 수 있도록 하고 있습니다. 이때 공단에서는 사업주가 소속근로자의 산재요양 신청을 적극적으로 거부하는 경우에는 사업주의 의견청취 후 요양승인여부를 결정합니다. 다만, 단순 확인누락의 경우에는 사업주 의견청취를 생략할 수 있습니다. |
| ③ |
재해를 당한 근로자가 사업의 부도폐업, 사업주 행불, 사업주의 확인거부 등으로 인해 요양신청에 필요한 사업주의 확인을 받지 못한 경우에는 그 사유서를 첨부하여 사업주 확인 없이 요양신청서를 근로복지공단에 제출하더라도 신청인으로서 필요한 절차를 결격한 것으로 볼 수 없습니다. |
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| (라) 요양신청서 등의 제출권한 의료기관 위임 |
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| ① |
산재환자의 요양신청서 등의 제출 편의성을 도모하고자 요양신청서 등의 제출권한을 의료기관에 위임하여 인터넷(토탈서비스)을 통하여 청구가 가능토록 “요양신청서 등의 제출권한 위임제도”를 2005. 1. 1.부터 시행하고 있습니다. |
| ② |
즉, 요양신청서(요양연기ㆍ기타신청서를 포함)를 제출하고자 하는 산재환자는 이를 요양하고 있는 의료기관장에게 위임할 수 있으며, 위임받은 의료기관은 서면 또는 토탈서비스로 서류를 제출할 수 있습니다. 지사장은 산재환자로부터 요양신청서 등의 제출을 위임받은 의료기관장이 요양신청서 등을 진료기록부와 함께 그 위임을 받은 날부터 5년 동안 보관하도록 조치하여야 하며, 지사장은 현장요양서비스 또는 의료기관 점검시 이를 확인해야 합니다. |
| ③ |
요양담당의료기관은 산재환자가 요양신청서 등 요양관련서류에 대한 제출을 위임하는 경우 이를 정당한 사유없이 거부할 수 없으며, 정당한 사유가 없는 한 요양관련서류 제출의 위임을 받은 날로부터 3일 이내에 공단에 제출하여야 합니다. 이때 요양신청서 등 요양관련서류를 토탈서비스 양식에 따라 전자문서로 제출 할 수 있으며 이때 요양관련서류를 진료기록부와 함께 보관하여야 합니다. 다만, 요양불승인 결정통지서를 받은 경우에는 해당 요양신청서 등 요양관련서류를 즉시 공단에 제출하여야 합니다. |
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| (마) 요양신청서의 유관기관 송부 |
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공단의 관할지사장은 지방노동관서장 또는 한국산업안전공단이 산업재해예방을 목적으로 요양신청서 등 필요한 자료를 요청하는 경우 이에 신속히 협조하여야 하며, 지사장은 소속 직원 중 전담자를 지정하여 최초요양신청서 및 유족보상ㆍ장의비청구서(사망재해발생신고를 접한 경우에는 24시간 이내에 통보)를 접수한 날로부터 3일 이내에 사본을 지방노동관서장에게 송부하고 월1회 요양신청서접수대장 및 유족보상ㆍ장의비청구서 접수대장 사본을 송부하여야 합니다. |
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3) 최초요양신청서 양식과 작성례 |
■〔별지 제28호서식〕 ■
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
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답변이 되었길 바랍니다.
좋은 결과있으시길 기원합니다.
감사합니다.
