보험금 지급 문의

안녕하세요.

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보험금 지급에 대한 문의주셔서 감사합니다.

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귀하의 경우, 삼성화재 2019년 4세대 실비 상품에 가입되어 계시고, 질염, 가드넬라, 유두종바이러스, 면역결핍으로 인한 자궁경부이상세포로 싸이모신알파 면역주사를 맞으셨습니다.

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기존에 휴닥신주를 맞으셨을 때는 보험금이 지급되었지만, 이번에 싸이모신알파 면역주사를 맞으셨을 때는 보험금 지급이 거부된 것으로 이해됩니다.

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삼성화재의 실비보험 약관에 따르면, "암질병코드가 있는 질병의 치료나 완화에 직접적으로 소요된 비급여 진료비용은 보상한다"고 규정하고 있습니다. 또한, "영양제, 비타민, 안정제 등의 목적으로 사용된 비급여 진료비용은 보상하지 않는다"고 규정하고 있습니다.

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따라서, 삼성화재는 싸이모신알파 면역주사가 암질병코드가 있는 질병의 치료나 완화에 직접적으로 소요된 비급여 진료비용인지 여부를 판단한 것으로 보입니다.

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삼성화재는 싸이모신알파 면역주사가 "안정제"에 해당한다고 판단한 것으로 보입니다. 안정제는 질병의 치료나 완화에 사용되는 것이 아니라, 질병의 증상을 완화하거나 부작용을 예방하기 위해 사용되는 약물을 의미합니다.

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그러나, 싸이모신알파 면역주사는 암을 치료하는 약물은 아니지만, 암의 예방과 치료에 도움이 되는 효과가 있다고 알려져 있습니다. 또한, 싸이모신알파 면역주사는 미국 FDA에서 암의 예방과 치료에 사용하도록 승인된 약물입니다.

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따라서, 싸이모신알파 면역주사가 암의 예방과 치료에 도움이 되는 효과가 있다고 판단한다면, 삼성화재의 보험금 지급 기준에 부합한다고 볼 수 있습니다.

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귀하의 경우, 삼성화재에 싸이모신알파 면역주사가 암의 예방과 치료에 도움이 되는 효과가 있다는 사실을 입증할 수 있는 자료를 제출하시면, 보험금 지급을 받을 수 있을 가능성이 있습니다.

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구체적으로, 다음과 같은 자료를 제출하시기 바랍니다.

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* 싸이모신알파 면역주사의 효능에 대한 의학적 근거자료

* 싸이모신알파 면역주사를 처방한 의사의 소견서

* 싸이모신알파 면역주사를 맞은 후의 치료 경과

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삼성화재에 자료 제출 후, 보험금 지급 여부가 결정될 것입니다.

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감사합니다.

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보험 등 관련 도움되는 글 아래 참고하세요

https://453010star.tistory.com/4865

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안녕하세요! 제가 출장으로 며칠 확인을 못해 답변이 늦었습니다.

내일 출근해서 해당 주사제와 약관 확인하고 답변드리겠습니다.

답변 기다리게 해서 죄송합니다.

Fact. 싸이모신도 실비로 가능합니다만, 병원측에서 실비처리할 수 있도록 해당 증상과 같이 진단서에 기재해줘야합니다. 싸이모신 알파로 예방 목적이 아닌 치료 목적으로 하였다구요.(보험사 약관 및 지침. 예방 목적으로는 비급여 상품 실비 청구 불가)

하지만, 가드넬라 등의 경우 다른 치료제로 치료가 가능하니 비싼 싸이모신보다 저렴한 약을 처방받은 이력이 있어서 그럴 수 있습니다. 진단서에. 예방이라는 단어 찾아보시고, 만일 치료목적으로 싸이모신 알파를 사용하였다는 문구가 있다면 청구 가능할 것입니다.

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일단, 보험사의 입장에서는 보장 내용에 따라서 지급 여부를 결정하게 됩니다. 당신의 상황에 대해 설명을 드리겠습니다.

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일부 보험사는 특정 진단에 대한 보상을 제공하기 위해 암 질병 코드를 요구할 수 있습니다. 그러나 보험사와 보험 상품에 따라 다를 수 있기 때문에 정확한 사항에 대해서는 보험사나 보험 대리점에 문의해 보시는 것이 좋을 것 같아요.

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또한, 보장 내용에 대해 더 자세히 알고 싶으시다면, 보험 약관을 다시 한 번 살펴보시는 것도 좋은 방법일 수 있습니다. 약관에는 각 상품의 보장 범위와 제한사항 등이 상세히 기재되어 있어서, 해당 내용을 보시고 어떤 보상이 가능한지 확인해 보시는 것이 좋을 것 같아요.

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또한, 병원측에도 해당 진료와 관련하여 어떤 도움을 받을 수 있는지 문의해 보시는 것도 좋을 것 같습니다. 병원에서는 환자와 보험사 간의 의사 소통을 적극적으로 도울 수 있는 경우가 많으니까요.

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즐거운 하루되세요.