쇄골 재골절 실비 및 상해보험 청구 관련 문의 건

Question

안녕하세요 쇄골 재골절 관련 실비 청구 위해 아래와 같이 문의드립니다.저는 23년8월17일경 달리다가 넘어져서 야외에서 쇄골 골절 당하엿습니다. 그후 급하게 플레이트 핀 박는 수술하엿고 17일-21일 입원하였고 실비로는 100% 상해수술비100만원과 골절진단비 10만원까지 받았습니다.그 후 1세대 실비라 6개월안에 핀 제거하고자 2월초에 제거하엿고 100% 실비 받고 마무리 하였습니다. 그러나 3월말 경과보러 가려다가 뼈가 재이탈? 재골절 진단받고 바로 재수술 후 입원 중입니다.의사 선생님과는 보험 이슈가 있을 것 같으니 넘어져서 골절 당한걸로 기록해놓겠다고 한 상황입니다. 또한 저는 이전 골절 후 8월 23일에 고지 하고 운전자+상해보험에 가입한 상태입니다. 이럴 경우 제 문의는 아래와 같습니다.1. 실비에선 새로운 사고로 청구되어 다시 100%+골절 진단비+상해 수술비 청구할 수 있을런지요? 당연 새로운 사고면 이슈가 되지 않겟지만 기간 차이가 얼마 나지 않아 조사나올런지 궁금하여 여쭙습니다.2. 8월 23일에 가입한 상해보험도 상해수술비 골절진단금도 들어가있는데 이건 당연 이슈가 없을 것 같은데 가입한지 9개월정도 지난 후의 새로운 사고인데 이슈가 있을까요?감사합니다.

Accepted Answer

1. 실비에선 새로운 사고로 청구되어 다시 100%+골절 진단비+상해 수술비 청구할 수 있을는지요?

당연 새로운 사고면 이슈가 되지 않겠지만 기간 차이가 얼마 나지 않아 조사 나올는지 궁금하여 여쭙습니다.

-> 일반 상해의료비 가입자이신가 보네요.

-> 말 그대로 새로운 사고로 다친 것이라면 또 보상받을 수 있습니다.

하나의 사고당 180일이므로 다른 사고라면 보상처리됩니다. 새로운 사고라는 것만 인정되면 됩니다.

2. 8월 23일에 가입한 상해보험도 상해수술비 골절진단금도 들어가 있는데 이건 당연 이슈가 없을 것 같은데 가입한지 9개월 정도 지난 후의 새로운 사고인데 이슈가 있을까요?

-> 고지를 하고 가입을 하셨고 가입 후 새로운 사고로 다쳤다면 가입한 보험도 보상이 됩니다.

문제 삼을 수는 있겠지만 가입 전 사고로 청구하는 것도 아니고 가입 후 새로운 사고로 다친 것인데 문제 삼는다고 해도 서류만 제대로 제출하시면 문제는 없을 것입니다.

문제는 삼는다면 손해사정사분들의 도움을 받아서 진행하셔도 됩니다.

1번, 2번 질문 모두 새로운 사고라면 문제없을 것 같습니다.

질병이라면 의심이 되겠지만 사고는 말 그대로 갑작스러운 사고잖아요? 문제없을 것 같습니다.

Answer

의사가 보험을 잘 알아 환자에게 도움을 주는 것은 좋으나, 이 경우는 보험사기를 조장했군요. 전문직이 나설 정도면 보험사기가 대중화가 됐다고 봐야죠?

보험을 잘 알고 180일 이내에 핀제거하고, 후유증이 발생하였으며, 의료과실로 보이는데 이로 인해 추가 치료로 의료수가도 높이고, 사보험 처리를 알려줬으니 다분히 고의적 입니다.

운이 좋아 넘어가면 보험금 지급이고, 근접사고로 조사하면 보험사기가 되죠. 의사가 면허정지 되는 경우는 드물고 환자만 개털되죠.

Answer

초진기록지에 그렇게 되어있다면

청구하여 수령받으실 수 있을 것 같네요.

혹시 상해후유장해담보는 없으신가요?

현재 상태와 의무기록을 봐야겠지만

청구가 가능하실 수도 있습니다.

연락주시면 상담 도움드리니

010-9758-0246으로

연락주세요

손해사정&노무법인

이과장

010-9758-0246