성홍열 진단 보험금 문의 드립니다.

보험사의 정곡을 찌르는 주팀장입니다.

 

감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(구 전염병예방법) 제2조 제4호 라목에 "성홍열"이 명시되어 있고, 상병명 "성홍열"에 대한 의사의 확정진단이 있었다면 특정전염병보험금 지급사유에 해당된다고 사료됩니다.

 

하지만 보험회사에서 담보한 특정전염병(약관 별표13)에 해당되는지 먼저 확인해 보시고, 만약 약관상 별표13에 "성홍열"이 기재되어 있다면,

 

보험회사의 면책기준은 아마도 약관 상 명시된  전염병의 진단기준인 "전염병예방법 제4조 제2항의 진단기준의 해석차이에서 발생한 것으로 보입니다.

 

자세한 상담을 원하시면 아래 네임카드의 연락처로 연락주시기 바랍니다.

위 H해상의 성홍렬 보상청구에 대한 논점

 

1. 약관 규정 "특정전염병에 감염되어 "전염병환자"로 진단받은 경우로 규정

2. 피보험자는 별표13의 특정전염병 3군 성홍렬(A38)에 해당 <최종진단>

3. 보험사주장

    1) 약관 전염병예방법 제4조 제2항의 진단기준의 근거를 적용

    2) 혈액검사상 음성 <이부분은 진료기록이 없기에 판단을 하지 못합니다.>

 

답변

성홍렬에 대한 최종진단 및 질병분류코드는 맞으며 보험사의 주장중 하나인

전염병예방법 제4조 제2항은 이미 없는 법률이며

신약관 규정에 적용된 내용을 토대로 분석한바

전염병환자의 규정의 내용중

감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제11조 5항의 진단기준에 따라야 하며

이에 따라 하단 내용을 토대로 소속의료기관의 장에게 보고를 하고, 감염방지방법등을 지도하며

해당 제1군에서 제3군의 법적전염병은 의사기관의 장이 7일이내에 보건소장에게 신고를 하도록 되어 있는바

보험사의 주장은 틀렸다고 여겨집니다.

 

결국 환자가 보건소에 신고를 하는 부분이 아닌바, 위의 주장에 대해서 약관규정은

고객에게 유리하게 해석되어야 하며 약관의 내용에 따른 제4조2항이 없는바

감염병의 예방 및  관리에 관한 법률에 따라서

보험사 주장이 틀렸다고 볼 수 있다고 생각합니다.

 

이에 음성판정부분을 제외한 약관규정에 따라서 보건소 신고가 되지 않아서 전염병환자로 규정할수 없다는 보험사의 주장을 틀린부분이라고 생각됩니다.

 

 

감염병의 예방 및 관리에 관한 법류 제11조 1항~5항

제11조(의사 등의 신고)

① 의사나 한의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실(제16조제5항에 따라 표본감시 대상이 되는 감염병으로 인한 경우는 제외한다)이 있으면 소속 의료기관의 장에게 보고하여야 하고, 해당환자와 그 동거인에게 보건복지부장관이 정하는 감염 방지 방법 등을 지도하여야 한다. 다만, 의료기관에 소속되지 아니한 의사 또는 한의사는 그 사실을 관할 보건소장에게 신고하여야 한다. <개정 2010.1.18>
1. 감염병환자등을 진단하거나 그 사체를 검안(檢案)한 경우
2. 예방접종 후 이상반응자를 진단하거나 그 사체를 검안한 경우
3. 감염병환자등이 제1군감염병부터 제4군감염병까지에 해당하는 감염병으로 사망한 경우
② 제1항에 따라 보고를 받은 의료기관의 장은 제1군감염병부터 제4군감염병까지의 경우에는 지체 없이, 제5군감염병 및 지정감염병의 경우에는 7일 이내에 관할 보건소장에게 신고하여야 한다.
③ 육군, 해군, 공군 또는 국방부 직할 부대에 소속된 군의관은 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실(제16조제5항에 따라 표본감시 대상이 되는 감염병으로 인한 경우는 제외한다)이 있으면 소속 부대장에게 보고하여야법제처 6 국가법령정보센터 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 하고, 보고를 받은 소속 부대장은 관할 보건소장에게 지체 없이 신고하여야 한다.
④ 제16조제1항에 따른 감염병 표본감시기관은 제16조제5항에 따라 표본감시 대상이 되는 감염병으로 인하여 제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 사실이 있으면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관 또는 관할 보건소장에게 신고하여야 한다.<개정 2010.1.18>
⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 감염병환자등의 진단 기준, 신고의 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.<개정 2010.1.18>