학교 안가는법!! 제발~ 빠른답변 부탁해요 급합니다

처         방          전

⑴건강보험 ⑵의료급여 ⑶산재보험 ⑷자동차보험 ⑸기타(    )요양기관기호 : 35315466

교부년월일 및     번         호    

2009년 05 월 xx 일 제 xx호

의

료

기

관

명     칭

 돌팔이병원

환

자

성 명

nerohack

전화 번호

 xxx-xxx-xxxx

팩스 번호

 xxx-xxx-xxxx

주민등록번호

920731 - xxxxxxx

e-mail주소

안써도됨

질병

분류

기호

 안써도됨

처    방

의료인의

성    명

돌팔이  도장↓

(서명 또는 날인)

면허종별

  의사

면허번호

  55107

※환자의 요구가 있는 때에는 질병분류기호를 기재하지 아니합니다.

처방 의약품의 명칭

1회 투약량

1일

투여

횟수

총 

투약일수

용     법

매식(전,간,후) 시 분 복용

 써야됨

대충 박카스에있는거 쓰셈

 예를들어...

카나펠정(한국제약)

아스피린(바이엘)

   1

2

써야됨

안써도 됨(약봉지에 있으니까)

0.5

1

주사제 처방내역(원내조제 □,  원외처방 □)

조 제 시 참 고 사 항

안써도됨

안써도됨

x

안써도됨

안써도됨

사용기간

교부일부터 (  3  )일간

사용기간내에 약국에 제출하여야 합니다.

의 약 품  조 제 내 역

조제 내역

조제기관의

명      칭

안써도됨

처방의 변경․수정․확인․대체시 그 내용 등

조제약사

성명

      안써도됨       (서명 또는 날인)

안써도됨

조 제 량

(조제일수)

안써도됨

조제연월일

안써도됨

진    단    서

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원본대조필인

등록번호: 주민등록번호 No.

환자의 성명

성별

남․여

생년월일

연령

세

환자의 주소

병     명

□ 임 상 적

□ 최    종

한 국 질 병

분 류 번 호

발 병 일

     년    월    일

진 단 일

     년    월    일

향    후

치    료

의    견

비    고

용  도

위와 같이 진단함

     년    월    일

○○ 병원

주  소:

전  화:               Fax:

면허번호 제 호 의사성명 인

(참  고)

1. 본인 확인은 진단의사가 주민등록증과 대조 (미성년자일 때는 기타 본인을 특정할 수 있는 방법으로 대체할 수 있다)확인하고 날인한다.

2. 병명은 임상적 (인푸렛숀)과 최종진단명을 택일 □ 표에 ×표로 표한다.

병명은 국제질병 분류번호를 함께 기입한다.