주의력 결핍 과잉행동장애

개요

ADHD는 아이들에게서 흔히 발생하지만, ADHD 장애로 진단받는 성인들의 수도 점차 늘어나고 있다.

ADHD 발생은 남자아이가 여자아이보다 3배 정도 높고, 전체 어린이의 3~6%가량이 이 증상을 보인다. 이 증후군의 특징적 행태들이 거의 모든 나라에서 나타나지만, 미국에서 유난히 큰 관심을 기울여왔다. ADHD는 미국에서 가장 흔하게 진단되는 유년기 정신장애이다.

미국 전문의들은 1950년대 중반이 되어서야 집중하는 데 어려움을 겪는 사람들을 '정신박약'으로 분류하기 시작했다.

이 증상으로 인한 행동들을 설명하기 위해 다양한 전문용어들이 만들어졌다. 그것들 가운데에는 '경미한 두뇌 손상'(minimal brain damage)과 활동항진(活動亢進 hyperkinesis)이 있다. 1980년 미국 심리학협회(American Psychiatric Association/APA)는 이 용어들을 주의력결핍장애(attention deficit disorder/ADD)로 바꾸었다. 그후 1987년에 APA는 ADD를 과잉행동과 연결시켰다. 이 과잉행동장애 증상은 때때로 주의력 장애를 동반하지만 독립적으로 나타나기도 한다.

새로운 증후군은 주의력결핍과잉행동장애 혹은 ADHD로 명명되었다.

증상

ADHD는 쉽게 인식할 수 있는 증상이 아니며 명확한 진단 테스트가 있는 것도 아니다.

만약 어린이나 어른들이 끊임없이 다음 증상들에 포함되는 복합적인 행동을 보인다면 ADHD로 진단받는다. 건망증, 주의력 산만, 불안 증상, 과잉행동, 초조함, 학업·놀이·대화에서의 주의력 부족 및 지시를 따르고 과제를 완수하는 데 어려움을 보이는 것 등이다. APA가 작성한 분류 기준에 따르면, 이러한 징후들 가운데 부적응성의 정도가 최소한 6가지 이상 나타나야만 한다. 그리고 이러한 행동들이 학교·직장·가정 중 2곳 혹은 그 이상에서 장애를 초래해야만 한다.

ADHD는 주의력 결핍 우세형(ADHD-I), 과잉행동-충동 우세형(ADHD-HI), 주의력 결핍 및 과잉행동장애 복합형(ADHD-C)으로 나뉜다. 연구 결과 ADHD 증세를 보이는 어린이의 25% 이상이 학교 성적에서 뒤쳐지고, 1/3가량이 고등학교를 졸업하지 못하는 것으로 나타났다. 하지만 ADHD와 관련된 학습 부진이 낮은 지능과는 직접적인 관련이 없는 것으로 알려졌다.

치료

ADHD 치료에 사용되는 가장 일반적인 의약품은 리탈린 같은 중추신경자극제(메칠페니데이트)이다.

이것은 약한 중추신경흥분제(암페타민리탈린)이다. 중추신경흥분제는 뇌의 신경전달물질인 부신수실 호르몬(노르에피네프린, 비아드레날린)의 양과 활동을 증가시킨다. 이런 약품들이 대부분의 사람들에게는 흥분제로 작용하지만, 역설적으로 ADHD 환자들에게는 평온함과 집중력을 높여주고, 과잉행동의 완화 효과를 가져온다. 리탈린은 1955년 개발되었으며, 이 약이나 이 약 계통의 약제를 복용한 ADHD 어린이 환자 수가 그 이후 꾸준히 증가했다.

한 연구에 의하면 1990~96년에만 리탈린을 규칙적으로 복용하는 미국 어린이의 수가 50만 명에서 130만 명으로 늘어났다. 또 다른 연구에서는 성인들을 위한 리탈린 처방이 1992년 21만 7,000명에서 1997년 72만 9,000명으로 증가했다고 밝혔다. ADHD 진단을 받은 많은 사람들이 일단 리탈린 같은 흥분제를 복용하기 시작하자마자 증상이 완화되었다는 사실은 그 병의 신경학적 기초를 확인할 수 있게 한다.

리탈린이나 이와 유사한 약제들은 ADHD 환자들의 집중력을 강화시켜준다. 그리고 ADHD 환자들이 좀더 많은 일을 할 수 있도록 해주고, 그 결과 좌절감이 감소되고 자신감이 높아진다.

원인

ADHD의 원인은 정확히 알려지지 않았지만, 유전적 요소와 환경적 요소가 복합적으로 작용하는 것으로 보인다.

원인에 관한 많은 이론들이 제기되었지만 결국은 그 원인을 분명하게 규명하지는 못했다. 초기 연구에서는 머리 외상에 의한 뇌 손상, 감염, 알코올이나 납 노출에 의한 영향 등의 좋지 않은 성장 환경, 식품 알레르기 및 과다한 설탕 섭취 등의 원인을 의심했다. ADHD 발병의 일부 원인은 유전적 영향에 의한 것이라고 받아들여진다. 이 증상이 나타나는 아동의 40%가량이 ADHD를 가진 부모를 두고 있고, 35% 정도는 형제자매에게서 그 영향이 나타난다.

양전자방출단층촬영(positron emission tomography/PET)과 기능성 자기공명영상(functional magnetic resonance imaging/fMRI) 같은 영상기술을 사용하게 되면서, 신경생물학자들은 ADHD를 가진 사람의 뇌와 그렇지 않은 사람들의 뇌 사이의 기능·구조에서 미묘한 차이를 발견했다.

ADHD 증상을 보이는 소년과 그렇지 않은 소년의 뇌를 비교한 한 연구에서, ADHD 소년의 뇌량(腦梁 corpus callosum)이 약간 적다는 것을 발견했다. 뇌의 두 반구를 연결하는 뇌량은 신경 섬유의 다발로서, 백질로 된 두꺼운 띠로 되어 있음이 밝혀졌다. 유사한 또 다른 연구에서는 미상핵으로 알려진 뇌 부위의 크기에서 미세한 불일치를 발견했다. ADHD가 없는 일반 소년들은 오른쪽 미상핵이 왼쪽 미상핵보다 보통 약 3%가 더 컸다. 하지만 ADHD 소년들에게는 이러한 비대칭이 나타나지 않는다.

여러 연구를 통해 ADHD를 가진 사람과 그렇지 않은 사람의 뇌 사이에 해부학적 차이뿐만 아니라 기능적 차이를 발견했다.

어떤 연구 팀은 ADHD 장애를 보이는 성인들의 오른쪽 미상핵 부위에 혈류량이 감소된 것을 관찰했다. 또 다른 연구는 왼쪽의 앞쪽 전두엽으로 알려진 전전두엽 피질 영역에서 만들어지는 포도당의 양이 ADHD를 가진 성인들의 경우 더 적다는 것을 밝혔다. 이것은 일반 성인들의 전전두엽 피질 영역보다 활동성이 낮다는 것을 의미한다. 또 다른 연구에서는 ADHD를 가진 사람들의 뇌 전체에서 신경전달물질인 노르에피네프린(norepinephrine, 노르아드레날린이라고도 하며 부신수질에서 분비되는 호르몬)의 분비량은 많고, 노르에피네프린 분비를 억제하는 다른 물질들의 분비는 더 적다는 것을 보여준다.

또 다른 신경전달물질인 도파민에서도 차이가 발견되었다. ADHD를 보이는 소년들의 뇌척수액(腦脊髓液 cerebrospinal fluid)에서는 도파민 관련 대사물질들이 손상되었거나 높은 농도를 보이고 있음이 발견되었다.

이러한 해부학적이고 생리학적인 변이들은 일종의 뇌의 '제동장치'들에 모두 영향을 줄 수 있다. 뇌에는 끊임없이 많은 사고의 이어짐, 감정, 충동 및 감각적 자극들이 흐르고 있다. 주의력은 외부로부터의 자극을 일시적으로 차단하면서, 하나의 자극이나 과제에 집중하는 능력으로 정의될 수 있다.

ADHD를 가진 사람들은 이러한 외적 자극에 끊임없이 반응하게 됨으로써 어떤 것에 주의를 모으는 능력이 감소된 것일 수 있다. CSTC(cortical-striatal-thalamic-cortical 피질-선조체-시상-피질) 회로는 전전두엽 피질, 기저핵(基底核 basal ganglia), 시상을 하나의 이어지는 루프 속에 연결하는 뇌 속 뉴런의 고리이다. 이 회로는 충동 억제를 관장하는 주요 구조들 중 하나로 여겨졌다. ADHD 환자들의 전전두엽 피질과 기저핵에서 발견되는 크기와 활동성의 차이가 이런 억제회로의 정상적 성장과 발달을 지체시키는 증거일지도 모른다.

이 가정이 사실이라면, 간혹 나이가 들어가면서 ADHD 증상이 약화되는 이유를 설명해 줄 수 있을 것이다. ADHD를 가진 사람들의 뇌의 CSTC 회로는, 충동 억제가 일반적 수준에 이르는 30대까지 충분히 성숙되지 않을 수 있다. 또한 어떤 사람들의 경우에는 완전하게 성숙되는 일이 평생 동안 일어나지 않을 수도 있다. 이런 발달지체는 신경자극제 의약품이 주의력을 향상시켜주는 이유를 알게 해준다. 한 연구에서 리탈린 치료를 통하여 미상핵에서의 혈류량이 평균 수준을 회복했으며, 또 다른 연구에서는 도파민 수준이 리탈린 치료 후에 떨어졌음을 알 수 있었다.

일반적으로 도파민의 수준은 나이를 먹으면서 감소하지만 ADHD 환자들은 높은 상태가 지속된다. 마지막으로 그 가설은 ADHD 어린이들의 사회성 발달은 그 또래들과 단지 2~3년의 시간 차이만 나타날 뿐 똑같은 비율로 발전한다는 관찰결과와 일치되었다.

정신장애인가 혹은 정신상태인가에 대한 논란

ADHD는 이제까지 커다란 논란과 논쟁의 대상이 되어왔다.

ADHD로 진단받았던 많은 사람들(그들 중 몇몇은 심리학자와 정신과 의사였다)은 부주의함, 충동성, 산만함 같은 개별적 특성들을 '병'이라고 규정할 수 있는가에 대해 의문을 제기했다. 그들은 ADHD 환자로 구분된 많은 사람들은 '결핍'이나 '장애'가 아니고 다른 사람들과 다른 것뿐이라고 주장했다. 이렇게 목청을 높이는 소수는 ADHD는 정신질환이 아닌 일종의 다른 정신상태이고, 이 차이 때문에 ADHD 환자들이 때로 표준화된 학습이나 작업 환경에서 제대로 역할을 해내지 못하는 것이라고 주장한다.

바뀌어야 하는 것은 주의력 지속 시간이 짧고 높은 에너지를 가진 사람들이 아니라 사회와 그 사회의 기대라고 주장했다.

사실, ADHD를 의학적 치료가 요구되는 문제로 보는 관점은 다분히 문화 의존적이다. 그리고 이런 현상은 특히 미국과 캐나다에 널리 퍼져 있다. 이것이 ADHD의 특징적 행태가 다른 나라 어린이들에게서는 잘 나타나지 않는다는 의미는 아니다. 더 큰 의문은 다른 나라들의 부모나 교사 혹은 의사들이 그들의 어린이들이 문제를 갖고 있는지를 확인하는가의 여부이다.

영국과 프랑스에서는 어린이들의 1%가량만이 세계보건기구(World Health Organization/WHO)의 국제 질병 분류 중 ADHD에 상응하는 가장 근접한 병명인 '과잉운동장애'로 나타났다. 북아메리카 외 대부분의 의학 전문가들이 WHO 진단체계를 이용한다. 영국 의료 당국은 향후에도 이 수치가 비교적 낮게 유지되기를 희망한다. 1997년의 한 보고서에서 영국 심리학회(British Psychological Society)는 내과 및 정신과 의사들이 주의력에 관련된 넓은 장애 범위를 질병으로 규정하는 미국의 사례를 따르지 말 것을 제안했다.

"학교에 출석하지 않거나 오래 앉아 있지 못하는 어린이들이 정신적 장애 아동이라는 것에 대부분의 영국 임상전문의들은 동의하지 않는다."라고 밝혔다.

ADHD의 원인과 결과를 둘러싸고 최근 대두되는 과학적 증거들은 이러한 관점을 더욱 설득력 있는 것으로 만들어가고 있다. 위에서 언급되었듯이 신경학자들은 ADHD를 초래하는 해부학적이고 생리학적 차이들이 결함 자체라기보다는 두뇌 발달 시기에서의 단순한 변종임을 발견하고 있다.

다른 학자들은 또 다른 견해를 제시했다. 그들에 따르면 ADHD가 보이는 행태들이, 유목생활이 삶의 방식이었을 때는 하나의 진화적인 장점을 부여했던 것일 수도 있다는 것이다. 이러한 견해는 ADHD 행동들의 바탕이 되는 유전적 요소들이 왜 인간 유전자 풀(Gene pool)에 보존되어왔는지를 설명할 수 있게 될 것이다.

하지만 여전히 많은 미국 의료계 전문가들은 ADHD는 정상 범위 내의 유전자 변이가 아니라 장애라고 확신한다.

사실 일부 사람들은 ADHD를 신경학적 장애로 범주화한 것은 매우 중요한 전진이라고 주장한다. 왜냐하면 그것이 주의를 집중하거나 충동을 통제할 수 있는 능력을, 타고난 지능과 같은 정신적 능력과 명확하게 구분했기 때문이다. 일단 ADHD가 장애로 인정되면, 충동적이며 주의력이 부족한 사람들이 더 이상 '어리석은' 사람으로 치부될 수 없게 된다. 대신 약물 치료와 통합 인지행동 치료를 포함한 적절하고도 최적의 치료를 통해 증세를 호전시킬 수 있다.

이러한 치료는 ADHD 환자라도 자신 지능의 최대 범위까지 발전시키는 것을 가능하게 한다.