간 이식

요약 간질환에 대하여 타인의 간을 이식하는 수술

정의

간 이식은 말기 간질환 또는 간세포암 등 간질환에 대한 치료법으로 정상인의 간을 수술적으로 적출하여, 대상 환자에게 옮겨 붙여 간이 기능하게끔 하는 수술법이다.

간 이식은 1963년 미국의 의사 스타즐(Thomas Starzl)에 의해 처음 시작되었고, 국내에서는 1988년 서울대학교의 김수태 교수팀에 의해 처음 시작되었다. 현재 국내 간 이식의 주된 적응증은 성인은 B형 간염바이러스에 의한 간경변증이고, 소아에서는 담도 폐쇄증이다. 간 이식의 적응 유무는 환자의 상태에 따라 달라지지만, 일반적으로 간 이외에 악성 종양이 있거나, 현재 진행 중인 감염이 있는 경우는 금기로 여겨지고 있다. 현재 간 이식의 수술 사망률은 센터에 따라 차이가 있으나 약 1~3% 정도로 여타 수술에 비해 높지 않다.
간이식의 종류는 아래와 같다.

1) 뇌사자 전 간 이식(orthotopic whole liver transplantation): 뇌사자의 간을 통째로 적출하여 옮겨 붙이는 수술법이다.

2) 뇌사자 부분 간 이식: 분할 간 이식(split liver transplantation, 하나의 간을 둘로 나누어 2명의 수혜자에게 각각 이식하는 수술법), 축소 간 이식(reduced size liver transplantation, 기증된 간의 크기가 수혜자에게 큰 경우 일부 간을 절제하고 남은 간을 이식하는 수술법)이 있다.

3) 생체 부분 간 이식(living donor liver transplantation): 생체 공여자의 간을 일부 절제하여 수혜자에게 이식하는 수술법이다.

4) 보조 간 이식(auxiliary partial orthotopic liver transplantation): 수혜자의 간을 일부 또는 전부를 남겨 둔 채 이식간의 일부 또는 전부를 수혜자에게 이식하는 수술법이다.

간경변증 환자의 간

준비사항

준비 사항은 뇌사자 간 이식과 생체 간 이식에 따라 약간의 차이가 난다. 뇌사자 간 이식의 경우 기증자가 뇌사 판정을 받아야 수혜자가 선정이 되고, 수술 시점을 정하는데 다른 장기의 수혜 병원 및 뇌사자 관리 병원과의 조율이 필요하므로 이식 전 수술 준비 시간에 제한이 있다. 하지만 생체 간 이식의 경우 공여자가 준비되어 있어 수술 시점을 정하기 용의하므로 사전 준비 시간이 충분하다.

이식 전 준비 사항의 내용은 이식의 금기 사항에 대한 확인 및 해부학적인 구조에 대한 확인으로 이루어진다. 구체적인 세부 사항은 각 이식센터마다 차이가 있을 수 있으나, 일반적으로 각종 혈액검사, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음파 등의 영상학적인 검사, 심초음파, 폐 기능 검사 등 심폐기계 평가를 위한 검사 및 다른 암종에 대한 선별 검사 등이 포함된다.

수술 전날은 수술 및 마취에 대한 설명을 듣고 수술 동의서를 작성하고, 수술에 필요한 관장, 제모, 정맥주사관 삽입 등을 시행하게 된다.

시술방법

공여 간은 간세포의 손상을 최소화하고 기능을 유지시키는 것이 중요하다. 따라서, 공여 간에 보존액을 관류(흘러 들어가게 함)시키고, 저온 상태로 유지시키는 것이 중요하다. 뇌사자 간 이식의 경우, 공여자에 전신 관류를 실시하고, 생체 간 이식의 경우, 공여 간 적출(떼어냄) 후 체외관류를 실시한다. 적출 후 수혜자에게 안착시킬 때까지의 혈액이 공급되지 않는 시간을 최소화하기 위하여 공여 간의 적출술이 먼저 시행된다. 이후 수혜자는 간을 적출하여, 공여 간을 수혜자의 원래 간이 있던 곳에 옮긴다. 문합(이음)의 순서는 우선 간정맥을 연결한다. 뇌사자 간 이식의 경우 간 전체를 적출하는 경우가 많으며, 이 경우 간정맥이 유입되는 대정맥을 수혜자의 대정맥에 연결하며, 생체 간 이식의 경우 적출된 간의 간정맥을 수혜자의 간정맥 또는 대정맥에 연결한다. 이후 간문맥을 연결한다. 간문맥의 문합이 끝나면, 공여간에 혈액이 다시 공급된다. 이후 간동맥을 연결하고, 마지막으로 담도를 연결한다. 수술 중 혈류를 측정할 수 있는 도플러 초음파(Doppler ultrasonogram)을 이용하여, 혈류를 확인하는 과정을 거친다.

소요시간

6~12시간소요된다.

주의사항

1. 수술 후 면역 억제제 복용에 따른 부작용

이식 후 이식간은 수혜자 자신의 장기가 아니므로 면역세포의 공격으로 거부 반응이 생기게 된다. 이를 예방하기 위해 간 이식 후 평생토록 면역 억제제를 복용하게 된다. 면역 억제제의 종류는 병원마다 차이가 있으나, 일반적으로 이식 초기에는 스테로이드와 타크로리무스(tacrolimus) 또는 사이클로스포린(cyclosporine)의 병합 요법을 사용하며, 보조 면역 억제제(MMF, sirolimus 등)를 추가할 수 있다. 이식 초기에는 면역 억제제의 농도를 높게 유지하고 점차 농도를 낮추게 된다. 복용량은 혈중 농도에 따라 달라지며, 동일한 농도를 유지하기 위해 복용량은 개인마다 차이가 있을 수 있다. 면역 억제제를 장기적으로 사용할 경우 약제의 의한 부작용이 발생할 수 있다. 특히, 주요 면역 억제제인 타크로리무스와 사이클로스포린을 신독성이 있으므로 정기적으로 약물의 혈중 농도 및 신기능을 관찰해야 한다.

2. 통증

통증은 개복으로 인한 상처 부위의 통증이 대부분이다. 특히 간 이식은 공여간이 안전하게 안착되는 것이 중요하므로 절개 창이 큰 편이다. 통증의 경감을 위해 수술 후 자가통증조절장치(환자가 직접 진통제 주입할 수 있도록 만든 장치)를 사용하고 있다. 간 이식은 여러 가지 합병증의 빈도가 높은 수술로 복강 내 감염 및 출혈, 기타 복강 내 장기의 동반 이상 등, 복강 내 상태에 의해 통증이 발생할 수 있으며, 해당 통증은 원인을 해결하여 경감시킬 수 있다.

경과/합병증

수술 후 일정 시간 중환자실에 체류한다. 간 이식은 출혈의 위험이 높고, 수술 받는 환자의 대다수가 수술 전 상태가 나쁜 경우가 많고, 기초 체력 자체가 떨어져 있으므로, 혈역학적으로 안정화에 대한 집중적인 관찰이 필요하다. 또한 이식된 간에 대한 거부 반응을 억제하기 위해 면역 억제 치료를 받게 되고, 이로 인해 감염의 위험이 증가하므로 격리 치료를 받게 된다. 수술 후 연결한 혈관의 폐쇄가 있을 경우 즉각적인 재수술이 필요하므로, 혈류에 대한 관찰이 필요하다. 큰 합병증이 발생하지 않는 경우 수술 후 5일 뒤에 식사를 진행할 수 있으며, 중환자실을 벗어날 수 있다. 또한 빠른 경우 수술 후 약 2주경에 퇴원 가능하다.

부작용/후유증

간 이식은 합병증 및 부작용이 많다. 일반적인 전신 마취를 통한 수술을 받는 경우 발생할 수 있는 합병증 이외에 간 이식과 관련된 대표적인 합병증은 다음과 같다.

1) 담즙 누출 및 담도 협착
담즙 누출은 간에서 생성된 담즙이 복강 내로 누출되는 것으로 일반적으로 담도 문합 부위의 담즙이 누출될 수 있으며, 생체 간 이식의 경우 간 절단면의 간내담도에서도 누출이 될 수 있다. 담도 협착은 담도가 좁아져 담즙의 흐름이 원할 하지 않게 되는 것으로 협착 부위 상방의 담도가 확장된다. 문합 부위 협착이 흔하고, 간동맥 혈전 등에 의해 이차적으로 간 내 담도에 발생할 수도 있다. 담즙 누출 및 담도 폐쇄가 발생할 경우, 수술적으로 교정을 할 수도 있지만, 중재적 영상학적 시술 및 내시경적 역행적 담도 조영술을 통해 교정할 수 있다.

2) 출혈
간 이식은 출혈의 위험이 큰 수술이다. 간 이식을 받은 대다수의 환자들이 간경변으로 인한 측부 혈관(동맥의 좁아지거나 막힌 부위 이하의 혈관과 막히지 않은 다른 혈관 사이에 새로운 혈관이 생성되어 연결하여 주는 것)을 가지고 있으며, 또한 간 기능의 저하로 출혈 경향이 증가되어 있다. 출혈 경향으로 인한 출혈은 간 기능이 회복됨에 따라 자발적으로 멎는 경우도 있다. 하지만 많은 양의 수혈을 요하는 경우, 개복을 통해 출혈을 교정하여야 한다.

3) 간동맥 혈전증
간 이식 중 연결한 혈관 중 간동맥의 직경이 가장 작다. 따라서 간동맥 폐쇄로 인한 혈류 장애가 발생하는 빈도가 가장 높다. 과거 간동맥 혈전증은 이식간 소실의 중요한 원인 중 하나였으나, 근래 발생 빈도는 약 4~5% 정도로 감소하였다. 발생 시간에 따라 치료법에 차이가 있으며, 이식 직후 발생한 간동맥 혈전증은 재수술을 요하는 경우가 많다.

4) 거부 반응
거부 반응은 수혜자의 항체가 이식된 간을 적으로 간주하여 공격하는 것으로 이를 예방하기 위해 면역 억제 치료를 받게 된다. 이식 후 첫 달 내에 가장 빈번히 발생하지만, 이식 후 언제든지 발생할 수 있다. 이식 후반기에 발생하는 경우 면역 억제가 부족하여 발생하는 경우가 많으며, 치료는 면역 억제제를 증량하거나 스테로이드를 사용하게 된다.

간 이식의 부작용: 담도 협착 및 담즙 누출

치료질병

중증의 만성 간질환, 간세포암, 간종양, 전이성 간암, 전격성 간부전, 대사성 간질환

1) 중증의 만성 간질환

- 담즙울체성: 원발성 담즙성 경변증, 원발성 경화성 담관염, 이차성 담즙성 경변증, 담도 폐쇄증, 가족성 담즙울체 증후군
- 간세포성: 만성 바이러스성 간질환, 만성 약물성 간질환, 알코올성 간질환, 특발성 자가면역성 간질환
- 혈관성: 버드-키아리 증후군(Budd-Chiari syndrome), 정맥 폐쇄성 질환

2) 간의 종양

- 간세포암
- 기타 원발성 간종양: 간모세포종, 다낭성 간질환, 상피성 혈관내피종
- 전이성 간암 : 유암종, 췌장도세포종

3) 전격성 간부전
바이러스성 간염, 약물성 간염, 대사성 간질환(Wilson disease, Reye syndrome, 유기산뇨증)

4) 대사성 간질환
알파1-안티트립신(α1-antitrypsin) 결핍증, 윌슨병(Wilson disease), 동종성 II형 고지질단백혈증, 크리글러-나야(Crigler-Najjar) 증후군 I형, 적혈구성 조혈성 원포르피리아(erythropoietic protoporphyria), 요소회로 결핍증, 글리코겐 축적질환 I형과 IV형, 티로신혈증, 혈색소증, 혈액응고 인자 결핍

생활가이드

이식을 받은 환자들은 면역 억제로 인해 감염의 위험이 높다. 따라서 개인위생이 무엇보다도 중요하다. 이는 면역 억제의 정도에 따라 차이가 있다. 이식 초반에는 많은 사람이 모인 곳은 피하는 것이 좋고, 부득이하게 많은 사람이 모인 곳에 참석해야 될 경우 마스크를 착용하는 것이 좋다. 외출 후 귀가 시 반드시 비누를 이용하여 손을 씻고, 독감 등에 대한 예방 접종도 받는 것이 좋다. 운동은 본인의 근력이 뒷받침이 되면, 일반인과 동일하게 할 수 있다. 다만 이식 후 초반에는 가벼운 유산소 운동이 좋으며, 복근에 힘이 들어가는 운동은 삼가는 것이 좋다. 간의 회복에 좋은 식이 요법은 특별히 없다. 적절히 영양이 안배된 일반 식사면 충분하다. 한약, 민간요법, 건강보조 식품 등 성분이 검증되지 않은 약제의 경우, 약제의 독성으로 인해 간 독성을 유발할 수 있으므로, 복용하지 않는 것이 좋다. 술은 간을 손상시킬 수 있으므로 금주가 권고된다. 면역 억제제로 인해 당뇨, 고지혈증이 발생할 수 있으며, 일부 약제는 식욕을 증가시킨다. 이식 후 과도한 체중의 증가로 인해 대사 증후군이 발생할 수 있으므로 적절히 체중을 유지하는 것이 좋다.

관련치료법

경피경간 담즙 배액술(Percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD), 내시경적 역행성 담도췌장 조영술(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP), 풍선 확장술, 도관 삽입술(stent insertion), 혈전 용해술(thrombolysis)

1) 담도 합병증에 대한 중재적 시술
간 이식 후 약 20% 정도의 담도계 합병증(담즙 누출, 담도 협착 등)이 발생할 수 있다. 이에 대해 수술적 치료 이외에 다음 치료법을 시도할 수 있다.

- 경피경간 담즙 배액술(Percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD): 초음파 유도 하에 협착 부위 상방의 늘어난 담도로 배액관을 삽입하는 시술로, 배액관 삽입 후 협착 부위에 대해 풍선 확장술 또는 도관(stent) 삽입 등을 시행할 수 있으며, 담즙 누출이 있는 경우 이를 이용해 누출 부위의 누출량을 감소시킬 수 있다.

- 내시경적 역행성 담도췌장 조영술(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP): 내시경을 이용하여 담도-췌관의 조영 영상을 얻은 후 협착 또는 누출 부위에 도관을 삽입하거나 비담도 배액관을 삽입할 수 있다.

2) 혈관 협착 및 혈전증에 대한 중재적 시술혈관 문합 후 문합 부위의 협착이 발생할 때 풍선 확장술 또는 도관 삽입술(stent insertion) 등을 시행할 수 있다. 또한 혈전증이 발생한 경우 혈전 용해술(thrombolysis)을 시행할 수 있다.