경막외 출혈

요약 외상에 의하여 뇌 경막외 공간에 출혈이 발생하여 뇌를 압박하고 있는 상태

정의

경막외 출혈은 외상에 의하여 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 동맥이나 정맥에서 출혈이 발생하여, 두개골과 경막 사이의 경막외 공간(epidural space)에 피가 고여 안쪽의 뇌를 압박하는 상태이다. 두통이나 구토와 같은 뇌압 상승에 의한 증상이 나타날 수 있으며, 출혈량이 많아 뇌압이 높아지면 의식저하, 팔다리 마비와 같은 신경이상이 나타나고 사망에 이를 수 있다. 많은 경우에 수술적 치료가 필요하다.

원인

충격에 의한 두부 외상이 주 원인이며 교통사고, 낙상 및 폭행 등으로 머리에 직접적인 손상을 받은 경우에 발생한다. 중증 두부 외상 환자의 약 9%가 경막외 출혈로 진단되고 있으며, 다른 형태의 뇌출혈과 동반되어 나타나기도 한다. 두개골 골절이 동반되어 있는 경우가 많으며(60~90%), 충격과 두개골 골절에 의하여 경막에 혈류를 공급하는 중경막 동맥(middle meningeal artery)이 찢어지면서 출혈이 발생하는 것이 전형적인 예이다. 약 1/3의 환자에서는 동맥이 아니라 경막의 정맥과 커다란 정맥동에서 출혈이 발생하는 것으로 알려져 있다.

증상

경막외 출혈의 증상은 출혈 부위, 출혈량 및 사고 이후 경과시간에 따라 다르게 나타난다. 처음에 증상이 전혀 없거나 약간의 두통만 있을 수도 있으나 출혈이 진행되면서 심한 증상이 나타나게 된다. 경막외 출혈 환자의 3/4 정도는 사고 이후 12시간 이내에 뚜렷한 신경계 증상이 나타난다고 알려져 있지만, 간혹 수일이 지나서 증상이 나타나기도 한다. 의식 상태가 좋은 초기에는 두통, 오심 등의 증상을 보일 수 있으며, 일단 증상이 나타나면 빠르게 의식이 저하되어 혼수상태로 진행하거나 반신 마비와 같은 심한 신경증상이 나타날 수 있으므로 신속한 진단과 치료가 요구된다.

특히 사고 이후 충격으로 짧은 시간 동안 의식을 잃었다가 회복되어 별 증상 없이 있다가 갑자기 급격하게 의식소실 및 혼수상태로 진행하는 경우가 자주 관찰되며, 이 때 앞뒤의 의식소실 사이에 의식상태가 좋은 시간을 “명료기(lucid interval)”라 부른다. 명료기에는 환자의 상태가 일견 양호해 보이므로 진단과 치료가 지연될 위험이 있다.

진단/검사

환자의 병력에서 사고 당시의 상황이 중요하다. 두개골 골절은 대개 강한 충격에 의해서 발생하므로, 교통사고와 같은 고속에서 발생하는 사고에서 특히 경막외 출혈의 가능성이 높다. 사고 직후에 의식소실이나 기억력 장애가 있었는지 여부 또한 명료기(의식소실 사이에 의식상태가 좋은 시간)를 진단할 수 있는 중요한 정보이다.

두부 외상 환자가 반신 마비를 보이거나 의식이 빠르게 저하되고 있다면 경막외 출혈, 또는 다른 종류의 뇌출혈을 생각할 수 있으며, 뇌 전산화 단층촬영(CT) 검사를 받게 된다. 두개골 엑스레이(X-ray)에서 골절선이 보이는 경우, 특히 골절선이 중경막 동맥의 위치를 지나는 경우 경막외 출혈의 가능성을 의심할 수 있다. 뇌 전산화 단층촬영은 경막외 출혈의 진단에 있어서 가장 중요한 검사로서 경막외 출혈의 유무뿐만 아니라 동반된 다른 뇌 손상, 뇌출혈도 진단할 수 있으며, 출혈에 의하여 뇌가 어느 정도 압박을 받고 있는지 확인하고, 검사를 반복하여 출혈량이 증가하고 있는지도 비교할 수 있다.

뇌 CT: 급성 출혈로 뇌가 심하게 압박받고 있음

치료

일반적으로 두개골을 열고 출혈 부위를 지혈하고 응고된 혈괴(血塊)를 제거하여 뇌에 대한 압박을 풀어주는 수술이 필요하다. 환자의 의식상태가 악화되고 있으며 전산화 단층촬영에서 출혈량이 상당하여 뇌가 압박을 받는 소견이 보인다면 즉시 응급수술이 필요하다. 반대로 환자의 증상이 경미하고 출혈량이 적으며 어느 정도 시간 동안 관찰하였을 때 출혈량이 증가하지 않는 경우 수술을 하지 않고 관찰치료를 할 수 있다.

수술을 할 것인가 아니면 관찰치료를 할 것인가의 판단에는 많은 요인이 관여하는데, 환자의 의식과 신경학적 상태, 뇌 전산화 단층촬영에서 보이는 출혈량, 출혈 부위 및 뇌에 대한 압박의 정도가 중요한 판단의 근거가 되며, 여기에 사고 이후 얼마나 시간이 경과했는지, 또 시간에 따른 환자상태와 전산화 단층촬영 소견의 변화를 종합적으로 고려하여 결정하게 된다.

수술의 결과와 환자의 예후는 수술 전 환자의 상태에 의하여 상당 부분 좌우된다. 수술 직전 의식상태가 비교적 좋으며 반신 마비가 없다면 좋은 경과를 예상할 수 있으나, 의식상태가 나쁘거나 혼수상태였다면 수술을 하더라도 사망률이 높다.

경과/합병증

경막외 출혈은 대부분 사고와 연관되므로 응급실에서 진료가 이루어지게 된다. 정맥에서 출혈한 경우 출혈된 양이 적고 출혈의 속도가 느려서, 환자의 증상이 경미하고 의식저하 및 혼수상태로 진행하지 않을 수 있다. 그러나 동맥에서 출혈한 경우 환자의 상태가 빠르게 악화될 수 있으며 수술을 받지 않으면 혼수상태에 빠져 사망에 이를 수 있다.

예방방법

교통안전수칙 준수: 안전띠 착용, 헬멧 착용
산업안전수칙 준수: 헬멧 착용, 낙상 주의

식이요법/생활가이드

오토바이를 탈 때 헬멧을 착용하고 자동차를 탈 때 안전띠를 착용하는 것과 같은 기본 교통안전 수칙을 지키는 것이 불의의 사고 시 두부 외상을 덜 입는 예방책이다. 사고 후 두통이 있거나 잠깐이라도 의식을 잃었거나 사고 전후의 상황이 기억나지 않는 경우 경막외 출혈과 같은 뇌출혈이 있을 가능성이 있으므로 빨리 응급실을 방문하여 진찰과 뇌 전산화 단층촬영 등의 검사를 받는 것이 안전하다.