림프부종

요약 림프가 사이질에 비정상적으로 많이 고이는 만성질환

정의

림프부종이란 림프가 사이질에 비정상적으로 많이 고이는 만성질환이다.

원인

임상적으로 진단 및 치료가 필요한 경우는 대개 2차성 림프부종을 말한다.

A. 2차성 림프부종 : 부위림프절 (regional lymph node) 수준에 림프흐름 (lymph flow) 장애나 폐쇄가 있어서 림프부종이 생긴 것을 말한다. 악성종양, 수술, 방사선조사, 감염, 외상 등으로 인하여 겨드랑 또는 샅고랑 림프절이 파괴되었거나 제거된 경우에 림프부종이 생길 수 있다.
1) 팔의 림프부종 중 가장 흔히 볼 수 있는 것은 유방절제술 (mastectomy) 후 림프부종이다.
2) 샅고랑림프절청소술 (inguinal lymph node dissection) 후 21%에서 림프부종이 생긴다.

B. 림프의 병태생리
림프란 사이질과 혈관 간의 수압과 팽창압의 수지균형에 의하여 모세혈관 벽을 통해 사이질로 빠져 나온 것인데, 이 가운데 99.9%가 Starling 법칙에 따라 모세혈관을 통해 되돌아가고 0.1%는 모세혈관외액으로 남는다. 정상에서는 혈액순환 중에 있는 혈장단백질 (plasma protein)의 50-100%가 동맥 쪽모세혈관 벽을 통해서 사이질로 빠져 나와서 여러 가지 기능, 특히 조직에 영양분으로 사용되고 이 가운데 90%가 정맥 쪽 모세혈관을 통해 혈액순환으로 되돌아간다. 사이질에 남은 10%는 고분자량 단백질로서 그냥은 정맥 쪽 모세혈관벽을 통해서 되돌아 갈 수 없으므로:
① 단핵세포 (monocyte)에서 유래한 큰포식세포 (macrophage)에 의해 용해된 다음에야 모세혈 관벽을 통해 되돌아 갈 수 있고
② 나머지는 림프관을 통해서 혈관계로 되돌아가게 된다.
림프는 1-2 cm 간격으로 있는 밸브에 의해 한 방향으로만 흐르게 되어 있다. 림프는 변방(periphery) 의 근육 수축 및 동맥 파동에 의한 림프관 압박과, 호흡에 의한 배안 내압과 가슴안 내압의 변화에 의해 중심부로 흘러간다. 정상 림프압은 0-3mmHg 이며, 매일 2-4 L의 림프가 생산되어 혈관으로 환수된다.

C. 림프부종의 병태 생리를 이해하기 쉽게 림프관-혈관기능부족 (lymph vascular insufficiency)을 세 가지 유형으로 나눌 수 있다.
- 수송기능부족 (Mechanical insufficiency)에 의한 림프부종 : 조직에 있는 림프 양은 정상이지만 림프관이 이 정도의 림프도 수송해 낼 능력이 없어서 생긴(저림프흐름부전 low lymph flow failure) 림프부종을 말한다. 이 경우에는 조직에 단백질이 축적되어 있다.
- 과다한 림프를 충분히 수송하지 못함 (Dynamic insufficiency)에 의한 림프부종 : 조직에 있는 림프 양이 정상보다 많아서 림프관이 그 많은 양을 수송해 내지 못해서 생긴(고림프흐름부전 high lymph flow failure) 림프부종을 말한다. 이 경우에는 조직에 단백질이 적 게 축적되어 있으며 결과적으로 심장기능상실 (heart failure)과 콩팥기능상실 (renal failure)이 일어난다.
- 밸브기능부전 (Safety valve insufficiency)에 의한 림프부종 : 드문 유형이다. 조직에 있는 림프 양은 정상이거나 그 이상인데 림프관 밸브에 기능 부전이 있어서 생긴 림프부종을 말한다. 심한 경우에는 단백질이 많은 림프 때문에 조직괴사가 광범위하게 일어난다.
- 그 외에 인위적 림프부종 (lymphedema facticium)은 2차성 림프부종의 일종으로 외상에 의한 것이다.

증상

부종이 처음에는 사지의 먼 쪽(distal)에서 서서히 시작하여 차츰 몸 쪽(proximal)으로 진행하게 되는데, 사지를 높게 올려놓아 보아도 정맥질환으로 인한 부종과는 달리 여러 날이 걸려서 매우 서서히 해소되는 경우 림프부종을 의심해야 한다.

진단/검사

림프관섬광조영술 (lymphoscintigraphy)은 림프관-정맥연결술 후 연결부의 손상 여부와 수술 후 림프흐름 (lymph flow)의 호전을 확인하는데 도움이 되며, 방사성동위원소 추적자 (radioisotope tracer)인 방사성옥소화 인체 혈청알부민 (radioiodinated human serum albumin, RI-131 HSA), Au-198, Tc-99m dextran 등을 이용해해서도 림프계의 기능을 평가해 볼 수 있다.

치료

가. 보존요법

1) 부종제거물리치료 (Decongestive physiotherapy)
① 피부 위생을 잘 지켜서 세균 및 진균 감염이 일어나지 않도록 한다.
② 마사지로 림프흐름을 증가시킨다.
③ 치료를 시작할 때부터 림프부종이 있는 사지에 탄력붕대를 감아준다.
④ 탄력붕대를 감고 있는 동안 운동을 시켜서 근육과 관절이 림프 펌프작용을 하도록 한다.
⑤ 4주간 이와 같이 치료하여 상당히 좋아지면 부종액이 다시 고이지 않도록 탄력양말을 신긴다.

2) 국소사지온열요법 (Local limb hyperthermia)
림프부종이 있는 사지를 120℃의 전기가온장치로 점차 가온하여 체온보다 6℃-7℃ 높게 해주기를 하루 1시간씩 20일간 하고, 이러한 치료법을 3-5회 반복한다. 매회간의 간격은 7-10일로 한다. 매번 치료한 후에는 탄력붕대로 단단히 감아준다

3) 약물요법 : Benzopyron, prednisolone, indomethacin, oxyphenylbutazone 및 benzopyrone 복합제

나. 외과적 치료

1) 림프가 잘 배출되게 하는 수술방법
① 림프관성형술 (Lymphangioplasty) : silk, 근막, 고무, portex, nylon, teflon 등으로 만든 실을 피부밑조직에 삽입하여 미세한 림프 통로가 만들어지도록 다리를 만들어주는 방법 (Bridging procedure)
② 진피피판전위법 (Dermal transfer) (= Thompson 법) : 표피를 벗겨버리고 작성한 진피피판 (dermal flap)을 근육 사이로 전위해서 얕은림프계에 있는 림프가 깊은림프계로 배출되도록 해주는 방법
③ 큰그물피판전위법 (Omental flap transfer) : 림프부종이 있는 조직을 절제하고 나서 위그물막혈관(gastroepiploic vessel)을 혈관줄기로 삼는 큰그물피판을 림프부종이 있는 곳까지 전위해다가 큰그물피판 안에 있는 림프관을 통해서 림프가 배출되도록 하는 방법
④ 림프관-정맥두름길수술법(Lymphaticovenous shunt)
a) 림프절-정맥연결법(Lymphonodovenous anastomosis) : 수술현미경하에서 림프절의 속질 (pulp)을 가능하면 많이 제거해 낸 다음 림프절 피막과 정맥을 연결하는 것
b) 림프관-정맥연결법(Lymphovenous anastomosis) : 2차 림프부종에 도움이 될 수 있겠지만 실제로는 3개월 정도가 되면 림프관 내압이 줄어들어 정맥혈이 림프관 내로 역류하여 림프관에 혈전 (thrombus)이 생기게 되므로 곧장 연결했던 곳이 막혀 버리게 되고, 또한 림프부종이 재발하게 된다.

2) 림프부종 조직 절제방법
가) 피판법(Skin flap procedure, 단계적 피부밑조직절제법) : 피판을 일으키고 그 밑에서 림프를 생산하고 축적하는 대부분의 피부밑 조직을 제거하는 것
나) 피부이식법(Skin graft operation) : Charles procedure 이라고도 불려짐. 피부, 피부밑조직, 깊은 근막을 완전히 제거한 다음 부분층피부이식술 또는 전층피부이식술로 덮어주는 방법